书名：颈腰关节疼痛及注射疗法

    编者：史可任

    出版社：河南科学技术出版社

    出版时间：2017-01

    ISBN：978-7-5349-8383-2内容提要

    本书由著名骨科学专家编写，在前5版的基础上修订而成。作者参考国内外

    最新文献，结合自己丰富的临床经验，详细阐述了颈项、肩部、胸背、腰部、骨

    盆、骶尾部、髋部及颞颌、四肢关节的临床解剖特点，疼痛的症状、体征与诊治

    措施，重点介绍了各种注射疗法的适应证、药物、体位、方法步骤、注意事项及

    骨肿瘤疼痛、多发性骨关节疼痛的注射疗法，并精选了部分典型病案。本书内容

    丰富，资料翔实，方法独特，实用性强，系原军医版长销、畅销书之一，适于骨

    科医师、门诊外科医师、基层全科医师和医学院校师生阅读参考。第6版前言

    本书自1998年初版以来，每3～4年修订再版1次，至今已为第6版了，前后印

    刷逾5万册。这与广大读者的热忱支持和诚意是分不开的，特别是对本书提出了

    不少宝贵意见，为我们明确修订方向进行再次修订提供了动力，在此深表谢意。

    与以往一样，对科学技术的认知，提倡并坚持“三实”(实践、实用、实效)

    和“三用”(学用、熟用、创用)不动摇，抓住检查、诊断、治疗3个节点不改变，夯实基础才能结出丰硕的成果。

    本次修订的范围较广，全书16章中，对14章进行了不同程度的修订，增加了

    新理论、新动向、新观点、新病种、新药物及新方法等；对一些学术方面的质

    疑、争议也进行了阐述，还增加了一些插图及说明，删减了一些陈旧内容，同时

    改正了前版中的错漏之处，使整体内容更完善、更新颖、更实用。

    本书早期的大部分书稿曾蒙南京军区总医院范国声教授，天津骨科研究所、天津医院陶甫教授及南京军区第81医院许竞斌教授审阅,近又蒙导师冯传汉教授及

    陶乃煌教授拨冗审阅指正。在本书多次出版过程中，承蒙褚大由、宁志杰、李嘉

    寿教授及赵红军、方振东、黄攸生、高苏宁主任医师的热忱赐助，在此一并致以

    诚挚的谢意。书中插图请缪善晨、陈肖肖、刘志凯、周熙珍同志进行了精心绘

    制。史敏、史能、刘云、缪士芬、史苑同志对稿件进行了录入、整理、修正和校

    对；望成、文傅同志进行了外文核对及誊印，也均致以诚挚的谢意。纪念俞恩、路雅劬老师对初稿多次进行抄录、修辞与归类。人民军医出版社的编辑同志们付

    出了大量辛勤的劳动，使本书质量有了很大提高，深表谢意。希望第6版能够更

    好地为广大读者服务。不妥之处，请读者不吝指正。

    史可任

    2016年2月于南京第1章

    颈腰关节疼痛发病特点、研究状况及防治要点第一节

    发病特点

    颈腰关节疼痛十分常见，不仅影响患者的工作和生活，而且引起不良的社会

    后果。20世纪国内外有关资料表明，瑞典在810万人中，65%患过腰背痛；英国及

    爱尔兰5800万人中，1年中有3917人因椎间盘突出行手术治疗，即大约每年每万

    人中，即有1人采取了手术治疗，在享受劳动保险的2600万人中，每年要损失

    1100万个劳动日；在爱丁堡，每23个腰背痛患者中，有21人每年至少有3个月不

    能工作；美国每年有125万腰痛患者，其中6.5万人明显丧失工作能力，居民中

    80%的人在其一生中曾患过轻重不同的腰痛。因腰痛就诊人数占第5位，45—64岁

    腰痛患者占总劳动力缺失的第3位，直接医疗费用达数百亿美元，且仍在增长。

    我国以从事矿业、重工业等工作者及农民患颈腰痛者较多。淮南煤矿6795人

    中有1041人(15.3%)患有腰痛；攀钢5003人中患颈腰痛者共2019人(40.3%)，属腰背痛者1316人(26.3%)。我国西安铁路医院在86500例门诊病例中，腰背痛

    患者有6247例(7.3%)；青岛医学院附属医院统计骨科就诊人次，占门诊总人次

    的13左右，腰背痛患者占骨科人次的25；2004年南京鼓楼医院统计疼痛类别，排在前3位的分别为腰腿痛(42.3%)、颈肩痛(29%)及头痛(18%)。女性疼

    痛者远高于男性(25%的女性有妇科痛)；78%受访者表示疼痛影响工作和生活

    质量。朱长刚于2008年发表了对3041例职业驾驶员健康现状调查，发现大多数被

    调查者呈亚健康状态(肢体疼痛、胃胀痛、四肢乏力、头晕、食欲缺乏、消化不

    良、急躁、焦虑，甚至抑郁等，却仍能维持工作)，疼痛是主要问题之一，在

    3041人中，属亚健康者2373例(78.03%)，男性2287例(96.4%)，女性86例

    (3.6%)，年龄最小者20岁，最大者55岁，平均年龄34岁，以30—39岁发病最

    多。疼痛部位：腰痛占38.5%、颈肩痛占26.82%、胃脘痛占14.03%、腹痛占

    5.73%、关节痛占4.48%、四肢痛占3.62%、头痛占2.42%，腰及颈、肩为常见痛

    源。慢性骨关节炎除疼痛外，还可有功能障碍，其伤残率为53%。笔者在1987—

    1996年对门诊21000例颈腰关节疼痛患者进行统计，从中筛选出资料完整的10332

    例中，颈肩痛3432例(33.2%)、腰腿痛6900例(66.8%)，前组左肩痛1140例，右肩痛1452例，双肩痛840例；后组左下肢痛3040例，右下肢痛2690例，双下肢

    痛1170例，每周1次注射治疗，3～5次为1个疗程。按改良MacNab疗效评定标准评

    定，前组优1877例(54.7%)，良1304例(37.99%)，可230例(6.7%)，差21例

    (0.61%)，优良率92.8%；后组优2691例(39%)，良3243例(47%)，可759例

    (11%)，差207例(3%)，优良率86%。因复发而复诊者较少。女性患者多于男性患者，35—65岁者发病最多，常须请假或带病坚持工作。以上仅是一般性颈

    腰疼痛患者的统计数据，风湿类疾病所致的颈腰关节疼痛尚未列入，否则就更加

    明显了。根据1990年调查，首届国际中西医结合风湿病学术会议公布的资料显

    示，在106678人中，风湿病患者有18552人，占17.39%。

    颈腰关节疼痛的流行病学统计，还因年龄、性别、种族、地理位置、职业、人文文化、心理、发病部位及先天、后天的条件不同而异。过去认为腰背痛在儿

    童中少见，其实不完全是这样。根据Taimela等统计，在7岁以下儿童中，腰背痛

    年流行率为1%；10岁以下者为6%；14—16岁者则增至18%，一般以35—55岁为

    好发年龄。此外，工作环境所造成的心理应激、对工作适应和满意程度、人之间

    的交往和协调程度，包括有无吸烟等不良习惯等，都与腰背痛存在这样或那样的

    联系。Bigos等在调查中发现，对所从事的职业不满意者的腰背痛的发生率比对所

    从事的职业满意者要高出2.5倍。Deyo报道，腰背痛的流行率随吸烟量增加而上

    升。Battie研究表明，吸烟者中腰背痛的比例要高于不吸烟者(统计P＝0.002)。

    这些情况应予以关注。此外还必须指出，发病年龄与好发疾病往往还有相应关

    联，例如，儿童期以脊柱关节结核、原发性椎体骨软骨炎、嗜曙红细胞肉芽肿等

    多见；青年期以外伤、青年性驼背、类风湿关节炎、强直性脊柱炎多见；成年期

    以退行性脊柱炎、腰部劳损、腰椎间盘突出症、颈椎病多见；老年期以多发性腰

    椎间盘突出、混合型颈椎病、椎管狭窄、骨质疏松、癌症、心脑血管病及骨关节

    炎多见。

    此外，对疼痛要积极干预，尤其对一些复杂性疼痛，不能轻易放过，例如①

    剧烈、进行性绞痛；②伴有发热的疼痛(感染、过敏反应、某些肿瘤等)；③马

    尾综合征；④疼痛伴有体重下降(感染、肿瘤)；⑤老年人或儿童突然出现的慢

    性腰痛；⑥休息痛、晚间痛；⑦长期激素治疗出现的疼痛(骨坏死、骨质疏

    松)；⑧疲劳性或应力性骨损伤。第二节

    研究状况

    疼痛是一种极为常见的主诉症状。人的一生中都会受到这样或那样疼痛的侵

    袭。据统计，每年有90%的男性和95%的女性至少发生过一次头痛。正常人中有

    60%～90%曾经或正在遭受下腰痛的困扰。从病因方面来说，有的疼痛可以明确

    原因，有的疼痛病因暂时不详或根本无法辨明原因。有时疼痛是由不容易查明的

    神经受损或结构变异而造成的。例如，神经病理性疼痛(神经痛)，其病因可来

    自病毒感染(带状疱疹)、缺血、代谢性疾病(糖尿病)、营养性疾病(酒精性

    神经病)、创伤及三叉神经痛等。国际疼痛研究学会认为这是一种系统性原发性

    损害联合功能障碍所致。据统计国内约有1600万这类患者，同时往往还伴有睡眠

    及情绪障碍。疼痛远非神经传递和感觉传入那么简单，而是一种复杂的情感、文

    化、经历、精神和感觉的混合体。通过系列病理生理改变，局部长期疼痛会对神

    经组织的损害和脊髓可塑性机制，形成复杂的局部疼痛综合征(CRPS)或中枢性

    疼痛，往往使普通的疼痛也会变得非常剧烈和难治。从病程方面来说，疼痛分急

    性、短暂性和慢性，疼痛严重影响了人们的工作和生活。当前认为，在任何疼

    痛、急性疼痛疾病的治疗中，不仅治疗本病，还须同时专门治疗疼痛，使患者避

    免从心理、生理上受到难以弥补的创伤，否则会使急性疼痛转化为慢性疼痛，甚

    至神经出现病理性改变，会让神经分叉(好像因缺乏营养而出现的头发分叉一

    样)，病治好了，但疼痛依然持久而不去，而且痛得更加厉害，还会出现敏感的

    皮肤触痛(而真的按压又不痛)，好像已发生了神经传导短路、错误信息传递现

    象。因此，在治疗疼痛性疾病的同时，十分强调专门落实有效的镇痛措施，即使

    是小痛，也不放松积极处理才合乎要求。从疼痛性质方面来说，也有轻重之分，重者可发展为抑郁症，甚至患者可因疼痛难忍而自杀。因此，对各种疼痛的防治

    和研究，是当前刻不容缓的重要课题。

    1975年成立了国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain,IASP)，并在意大利佛罗伦萨市召开了第1次国际疼痛会议。以后相继在1978年

    (加拿大)、1981年(苏格兰的爱丁堡)召开了第2次、第3次国际疼痛会议，对

    疼痛的研究引起了人们的关注。在1999年(维也纳)第9次世界疼痛会议大会

    上，首次提出“疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病”。凡是原发疾病之后或不

    详原发疾病的情况下，经常发作疼痛，连续疼痛超过3个月，并影响睡眠等，则

    可断定已患有慢性疼痛病，必须及时就诊。国际疼痛学会还将2004年10月11日确

    定为第1个“世界镇痛日”，呼吁人们重视解除疼痛患者的痛苦。2009年骨关节病患者已达1.5亿人，引起国际医学界对骨关节病的普遍关注。1999年11月联合国秘书

    长安南正式批准将2000—2010年确定为国际“骨与关节十年”。随后世界卫生组织

    (WHO)将每年的10月12日确定为“世界关节炎日”。2000年WHO在日内瓦正式

    启动“骨与关节十年”活动。2002年10月12日，中国正式加入WHO“骨与关节十

    年”活动，确定2002—2012年为中国“骨骼与关节健康十年”，全面开展骨关节疾病

    的预防和治疗工作，应引起我们对骨关节疾病的重视。美国已将疼痛列为5大生

    命体征之一，即呼吸、脉搏、体温、血压及疼痛，说明对疼痛关注的程度。

    其实，我国《内经·举痛论》是最早的一部论痛专著，早在战国时期，已有针

    灸治疗疼痛的记载。但长期以来，受各种因素影响，对疼痛的系列化、规范化治

    疗和发展多学科协作，与当前形势的要求尚有明显距离。近20余年来，我国对疼

    痛学科的研究十分重视，相继在承德市(1988)、昆明市(1991)召开了第1次

    和第2次全国疼痛治疗专题学术会议，被视为疼痛诊疗工作中新的里程碑。1989

    年9月韩济生在北京召开了第1届东西方疼痛会议，成立了中华疼痛研究会

    (Chinese Association for the Study of Pain，CASP)，把我国疼痛治疗工作推向新

    阶段。在1990年澳大利亚阿德莱市举行的第6届国际疼痛大会上，中华疼痛研究

    会被正式确认为国际疼痛学会的下属分会，标志着我国疼痛诊疗已步入国际专业

    研究行列。1992年10月在北京召开了第2届东西方疼痛会议，现名为中华医学会

    疼痛学会，学会将2004年10月11—17日确定为“中国镇痛周”，提出了“免除疼痛是

    患者的基本权利”的口号，学会设有面部痛、腰背痛、软组织痛、麻醉与镇痛、癌

    症痛和疼痛基础6个专业组。2010年6月26日，全国骨与关节健康促进行动在北京

    人民大会堂正式启动，将成为科学防治骨关节疼痛疾病、提高中老年人生活质量

    的有力举措。近年来，由于某些不健康的生活方式和环境污染等因素影响，出现

    骨质疏松、骨关节增生、颈椎病、腰椎病及肢体关节病的发病率增高，已成为威

    胁人类健康的第三大杀手。在我国，骨关节病在60岁以上人群中发病率达80%以

    上，全国患病人数已达2亿余人。由中国老年保健协会发起的全民骨与关节健康

    促进行动，将在各地向中老年人群等进行有关科学防治教育，为他(她)们进行

    骨密度检查、专家诊疗等利民工作。颈腰关节疼痛在疼痛领域中占有相当大的比

    例，患者长期受疼痛折磨十分痛苦，因此，对颈腰关节疼痛的研究和发展越来越

    受到人们的关注。第三节

    防治要点

    腰背痛的病因是复杂的，防治应从点滴做起，从基础做起，从避免日常的久

    坐、过劳、姿势不当等做起。在防治工作中，应有专业医生进行诊疗和指导。

    慢性疼痛会影响到患者的认知能力，并作用于大脑海马区；还可能使神经系

    统发生器质性改变，导致神经系统重塑、中枢神经敏感化而形成新的、顽固而难

    治的慢性疼痛，因此要早期干预、积极处理，包括镇痛和心理治疗。千万不要认

    为镇痛只是“治表”而不重视，镇痛是避免神经系统创伤带来不良反应的必要措

    施。一旦发生异化、认知功能受到影响，则疼痛更为持久、复杂、难治，而形成

    恶性循环。

    颈腰关节疼痛的防治方法是多方面的，必须根据患者的实际情况和具体条

    件，选择适合他(她)们病情的组合性防治措施，才能充分发挥作用，取得疗

    效。例如，腰椎间盘突出症患者，可能同时发生腰椎管狭窄、神经根管狭窄、骨

    质疏松、糖尿病及心脑血管病等，需要进行病情分析，分清主次，安排程序，组

    合治疗方法和日程，确定分治或同治，其中，还应穿插功能和康复治疗，这样既

    能缩短疗程，又能在治疗中相辅相成，获得最佳疗效。下面列出一些有关的问

    题。

    (一)规范化药物治疗

    1.用药原则 在治疗过程中，要求进行科学的安排，遵循用药原则。常见

    的错误是所用药物决定了以后，实施时不是用药过度就是用药不足，使治疗作用

    不能充分发挥，有人滥用止痛药，因急于求成服药过量，结果适得其反，使原有

    疼痛变为“跳动性疼痛”，反而变成“药物诱导性疼痛”。目前各种速效止痛药一般

    都含有咖啡因、阿司匹林、对乙酰氨基酚等，这些药物好比“双刃剑”，一方面可

    解缓疼痛，另一方面若服药过量，又可导致顽固性头痛或肝、肾功能损害。使用

    抗组胺药物来治疗过敏性花粉热等症状，对一部分人会带来肌肉疼痛及背痛；治

    疗帕金森综合征的药物，有时也会带来失忆或幻觉；有些药服后会使排出的尿液

    颜色改变，误导诊断：例如服甲硝唑、呋喃唑酮使尿液变黑色、酚酞使尿成紫

    色、阿米替林使尿成绿色、机体脱水或摄入较多胡萝卜素使尿液成深黄色、抗菌

    药物亚甲蓝使尿成蓝色等。在诊疗过程中应引起注意，其中也应包括用药的时间、剂量、适应证、禁忌证及用药方法，应避免用茶水、牛奶或果汁送服药物及

    干吞药物、躺卧位服药等。茶与咖啡都是有脱钙作用的食品，尤其不能以咖啡与

    牛奶混合应用代替水服药；牛奶容易在药物上形成覆盖膜，使牛奶中的钙、镁等

    矿物质、离子与药物发生反应，形成非水溶性物质，影响药物吸收，还可能另有

    危害机体的不良反应发生。一般都知道警惕儿童用药与成人不同，但对老年人用

    药与成人的区别，则十分生疏，必须指出：①老年人新陈代谢、器官功能等均日

    渐衰退，因此服药或服药剂量不当都存在一定风险，文献表明60岁以上老年人服

    药风险是成年人的2.5倍；②老年人服药种数不能超过5种，服5种以下药物的不良

    反应发生率为4%，若超过此数，风险大幅度上升，建议尽量用饮食、运动等生活

    方法，减少药物种类；③除微量元素、维生素和消化酶类药物可参照成人剂量

    外，一般药物均应低于成人剂量；④不良反应不能耐受，应早期停药。此外，应

    该警惕长期服用多种药物的慢性病患者是药物性损伤肝脏的高危人群，因为①肝

    脏负责解毒，过多药物肝脏本身也会中毒，其代谢产物的毒性作用或机体对药物

    产生的过敏反应，都对肝脏造成损害，对肝细胞损害是首当其冲，特别是已患有

    脂肪肝、慢性肝炎、乙肝、糖尿病患者，导致暴发药物性肝炎风险极高；②对早

    期有腹胀、食欲减退、乏力等患者，检查有血清转氨酶增高、胆红素升高、黄

    疸、腹水形成时，最后可至肝性脑病而死亡。最近小儿药物性肝炎发生率呈上升

    趋势，而且常不易被发现，如不警惕，不做实验室检查则难以发现，尤其小儿不

    能诉说、器官功能发育不够成熟，对药物更敏感。据不完全统计，本症患儿约占

    小儿肝炎发病率的10%，1岁以内患儿高达36.36%。因此应高度防止药物性肝损

    害，减少服药数量及加强护肝保肝措施；认真检查服药前，对药物的作用与性能

    充分了解，有无对肝、肾的损害。当然，亦不能因风险而排斥用药，强调在医生

    指导下安全用药。医生也应掌握用药评估知识，减少用药、把关用药。根据美国

    有关研究资料表明：老年人住院中，约有13与多重用药有关；老年人住院死亡原

    因中，药物不良反应排在第3位。对此，应引起足够的警惕。从镇痛方面来说，还是遵循控制疼痛的3阶梯治疗原则选用药物为好，一般最多选用第2阶梯药物，因为应用它们不需要顾虑药物依赖性。此外，也可选用复方制剂，效好弊少。关

    于药物依赖性，以吗啡为例，它的优点是作用强，能满足治疗需要，但多次使用

    后则可成瘾，如果不能正确地把握和发挥其效应，则往往在治疗过程中，该用时

    而不用，用后药量又不足，这样反而延误治疗。

    2.避免陷入用药误区 避免治疗疼痛的常见误区，归纳为以下几点：①认

    为非阿片类药物比阿片类药物安全，实际则否，对慢性疼痛，须要长期使用止痛

    药者，阿片类药物最为安全。②疼痛剧烈时，才用止痛药，平时尽量忍着，这是

    一个折磨人的举措，实际上及时用药，事半功倍，其需要的药力强度和剂量也最

    低；否则容易导致与神经痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治的疼痛。③止

    痛只求达到缓解即可，不知道止痛效应应该达到提高患者生活质量、无痛休息及

    无痛睡眠的境界。④选用阿片类药时，一旦发现呕吐、便秘等反应时，立即停

    药，不理解这些反应仅是暂时性的，并可及早预防。⑤对癌症患者终末期时，才

    能使用阿片类止痛药，实际上，只要止痛需要，随时都可应用，且无封项效应，可按需增加至最大耐受量。⑥长期阿片类药会成瘾，实际上，口服给药，按时治疗，成瘾风险极小，并可减少因癌痛而增加20%的死亡危险。

    3.重视用生物制剂镇痛药 最理想的药物是既能缓解疼痛，又可避免药物

    依赖性。世界疼痛研究会在2008年的世界镇痛日再次呼吁：“世界仍处于疼痛之

    中。”强调仍要不懈地，最大限度地在世界范围内消除疼痛，因此，寻找一种止痛

    作用强、无成瘾性(无药物依赖性或耐药性)，又要对人体重要器官功能系统

    (呼吸系统、心血管系统等)无不良反应的止痛药物。目前国内外药业界都在争

    先恐后地研究这方面的药物，例如，生物制剂药物的研究具有诱人的前景，众所

    周知，河豚毒素有剧毒，应排除，但它还具有有利的作用，即具有神奇的镇痛效

    果，其作用为吗啡的3200倍，且可避免成瘾，有报道加拿大Wex技术公司、美国

    和英国等正在研制中，它们自2001年以来，利用先进的生物技术提取河豚毒素。

    河豚毒素主要来自河豚鱼的内脏(如肝脏等)与血液，是迄今为止被发现的最毒

    的毒素之一。每毫克的毒性相当于同量氰化钾的1万倍，仅次于肉毒素。如今，河豚毒素可出色地完成全身性止痛作用，其主要出色独特之处为：①止住癌痛不

    上瘾。在临床上已治疗了数以千计的晚期全身转移性肿瘤患者的疼痛症状，这些

    患者过去曾用过吗啡、哌替啶、曲马朵之类的强镇痛药，但已不再见效。而在肌

    注微量精制河豚毒素后，约有23肿瘤患者彻底消除了疼痛，可安然入眠。可欣慰

    的是这对患者无危害，多次使用也不成瘾。注射后5～30分钟即可生效，连续注

    射3天，可维持几周止痛时间。②帮助戒除毒瘾。戒毒最初1个月引起难受的戒断

    综合征，但只要注入极微量的河豚毒素，该症状即可消除。我国医学研究人员也

    利用国产河豚毒素成功地为数千例海洛因吸毒者戒除了毒瘾。最近，美国脑与神

    经创伤研究中心的医生利用河豚毒素治疗了因车祸致脊柱神经损伤患者，使其很

    快恢复了呼吸及活动能力，相信不久的将来还有更多更好的新药问世。

    4.其他镇痛药选择 目前，可选择一些针对性强的药物治疗疼痛，如对神

    经痛，用钙离子通道调节药(乐瑞卡)、抗抑郁的药物等。其他最常用的药物还

    有非甾体抗炎药物，例如双氯芬酸(扶他林)、芬必得等。近年曾风行的昔布类

    药物，应用于急性疼痛及消炎治疗效果较好，对骨关节炎、类风湿关节炎等具有

    独特的治疗作用，被广泛采用。目前昔布类药物有塞利昔卜(Celecoxib)、罗非

    昔布(Rofecoxib)、伐他昔布(Valdecoxib)及依托昔布(Etoricoxib)等。必须

    注意，最近指出此类药物可能对心血管有不良反应，并有增加心血管疾病发生的

    危险，甚至发生卒中，故对患有心血管疾病的患者，应慎用或不用。

    昔布类药物是非甾体类抗炎药物的一个亚类，能选择性抑制环氧化酶-2(即

    Cox-2)，而环氧化酶-2是炎症调节物质前列腺素E2和前列腺素I2的主要来源，前

    列腺素I2是内皮中环氧化酶的产物，能抑制血小板聚集，引起血管扩张，防止血

    管平滑肌细胞增生。因此服用昔布类药物可能存在心血管系统的不良反应。

    (二)掌握注射疗法

    对控制急性疼痛、直接治疗疼痛源有积极意义，可以迅速减除疼痛、缓解病

    情和使患者早日恢复健康，在应用和操作过程中，强调正确诊断、有效药物配制及熟练的注射技术。其他可参阅本书有关章节。

    (三)非药物治疗

    1.营养补充及营养均衡防治疾病 这已被提升到当今非药物治疗中最显眼

    的位置。为什么呢？难道在生活水平不断提高的当下，还有营养不足吗？答案

    是“有”。我们应认真理解这个较复杂的课题，更要求医生们首先接受这一继续教

    育项目。

    (1)为什么当今还出现这样、那样的营养问题？

    当前环境生态存在许多变异。工农业污染、畜牧水产养殖业饲料激素、抗生

    素化、粪肥化肥化、食品添加剂、蔬菜杀虫剂、餐桌地沟油等，使环境、气象、土壤、水质、空气恶化，肠道大量有益菌锐减、微生态菌族平衡失调，超级细菌

    繁殖、病毒变异，致肠道病症增高等。结果生态变了，食物结构变了、疾病也变

    了!人们生活中所需的食品营养成分得不到保障，例如20世纪50年代100g菠菜

    中，含铁量为150mg，到2000年，仅为2mg；以前猪饲养1年左右上市，现在最快

    仅3个月，其他牲畜、食品也有类似现象。一日三餐可吃很多，却得不到名副其

    实的营养含量，最后出现食物结构性营养不良；有的太重视滋补、高脂高糖、吃

    得太饱、偏食、酗酒等不良生活方式，结果营养过剩，导致肥胖、高血压、糖尿

    病、冠心病、痛风等代谢病接踵而来，出现营养失衡性营养不良；有的人对营养

    理念不足，往往把速食、方便面、快餐、添加剂食品、反式脂肪酸食品、甜食、饮料等替代正常饮食，出现“垃圾”食品性营养不良。此外，还要在不知不觉中遭

    遇体外看不到的辐射、光污染、电离、电磁及氡等危害，体内频频受自由基攻

    击，肠道微生态菌族失衡、微量元素缺失，这些看不到和看得到、体外和体内侵

    害的叠加效应，使身体变得虚弱、疾病丛生，有的还越来越难治，不知道根本问

    题出在哪里。

    (2)什么是较理想和全面的营养？

    现在要求按个体需要补充营养，达到营养均衡，促进健康预防疾病。可补充

    的营养素都是针对抗自由基(抗氧化应激反应)、肠道菌族平衡、维生素、微量

    元素、酶系统、免疫系统的天然物质。

    营养与健康密不可分，但未必都能合乎要求，如果营养不能从可靠的食物中

    充分获得，不得不服用补充营养素。正确的要求就是“营养全面、分量充足、比例

    恰当、品质卓越”。实际上个体差异很大，因此力求自己避免营养饮食中的已知缺

    失，尽力补充，达到均衡饮食。

    来自生活中的自由基攻击会引发各种不同的疾病，当前已知的至少有70余种

    慢性退行性疾病，来自自由基，如风湿性关节炎、类风湿关节炎、心脑血管病、代谢性疾病等。自由基直接攻击细胞膜、细胞内线粒体、DNA，使细胞凋亡。人体是由细胞组成的，保护细胞、维护细胞营养，就是保护健康。

    维护细胞营养是多方面的，除摄入宏量营养(包括六大生命要素)外，还需

    摄入以下多方面的营养素(图1-1)。①抗氧化物：选择含有多种维生素(如维生素C、维生素E)、多酚类、黄酮

    类及类胡萝卜素的食物，对抗自由基对细胞的侵害。

    ②足够的矿物质(如钙、磷、镁)及微量元素(如硒、铜、锌)：身体里的

    这些元素对健康影响往往是隐蔽性的、不易察觉，尤其微量元素含量不是总处于

    平衡状态，当不足时，能引起新陈代谢异常、皮肤功能障碍等。例如在缺硒、缺

    碘地区，则出现各种疑难杂症，历史上在我国东北及西部地区出现的克山病、大

    骨节病，江苏启东肝癌高发区，都是由于缺硒而引起。当出现皮肤痤疮、干燥、丘疹、皮脂外溢等时，大多与缺锌有关，应补充含锌食物(贝类、肉类、木耳、鲜枣、杂粮等)。当皮肤松垮、缺弹性，与缺铜有关，可补充含铜食物(动物内

    脏、虾米、蟹贝、乳类、坚果等)。当容易落发、黑发变黄，可能与缺碘有关，应补充含碘食物(海带、紫菜、淡菜、海蜇等)。

    ③维护肠道内有益菌微生态菌族平衡(如双歧杆菌、乳酸菌等)；对抑制有

    害菌危害、增进食欲、促进肠蠕动、防止便秘和结肠炎症、癌症的发生，具有很

    大作用。故应服用有关益生菌制剂，平时还常宜服三类发酵食品：谷物发酵制

    品，如面酱、米醋，它们含有苏氨酸、多种氨基酸及矿物质，对补脑、三降均有

    裨益；豆类发酵品，如豆瓣酱、豆豉、纳豆、腐乳等，有效预防心血管病、骨质

    疏松症等；乳类发酵品，如酸牛奶含有益菌(乳酸菌)。

    ④有序服用清洁血液系统的两种“清道夫作用”营养物，即ω-3脂肪酸与磷脂。

    a.ω-3脂肪酸：为多不饱和脂肪酸，能降低三酰甘油及低密度脂蛋白，增强高

    密度脂蛋白活性。海豹油中含有较多ω-3脂肪酸，衍生DHA、EpA，降低胆固

    醇，有血管清道夫作用。

    b.磷脂是一种特殊脂质。有卵磷脂、脑磷脂、神经磷脂，是一种强乳化

    剂，能使血液中胆固醇和脂肪颗粒变小，阻止其在血管壁沉积，可使其透过血管

    壁为组织所利用，从而降低胆固醇。磷脂不仅也是血管清道夫，还是组成神经髓

    鞘的物质，神经递质乙酰胆碱的原料，为胆汁的主要成分，可溶解胆固醇排出体

    外等。人与血管同寿，磷脂让血管更年轻。

    ⑤体育保健：促进营养吸收及利用。

    ⑥愉悦心情：激活机体免疫功能、食欲增加、血压平稳、精神畅爽，可谓“精

    神营养素”。

    同时，还要防止摄入5种反营养物质。

    ①反式脂肪酸：见于松软的面包、蛋糕等。过多食用则导致营养不良，脂肪

    堆积，诱发心血管病、糖尿病。

    ②磷酸、磷酸盐类食品：如可乐、香肠等，多吃诱发骨质疏松、贫血、高血压等。

    ③铝(明矾)制食品：它可使食品膨化，如油条、粉条等。多吃能妨碍矿物

    质吸收、损害大脑、抑制免疫系统等。

    ④亚硝酸盐：它可使食品色泽鲜艳，如腌菜、腌肉、硝肉等。多食后能与血

    红素铁结合，失去其携氧输送功能，此外还有致癌风险。“硝”就是亚硝酸钠(是

    一种工业用盐)，用硝水来给肉上色(硝肉)，不能多食。

    ⑤部分合成色素：例如什么红、什么蓝的名称，使食品增色，毫无营养价

    值。有的还有毒性反应。

    (3)如何体现重要的食物营养素纳入和排出？

    食物的纳入与排出平衡，对健康十分重要。有人把它归纳为：

    “4把扫帚”“1个储柜”和“1把钥匙”，基本上可把重要内涵全方位衬托出来。

    ①4把“扫帚”

    a.物理扫帚：以食品的膳食纤维为例，它可被分为可溶性纤维和不可溶性纤

    维两种。可溶性纤维经发酵、膨胀成泥团，运行及消化较慢，有饱腹感，同时还

    能吸附一些油脂、重金属等有害物质，对人体有利。食物内可溶性纤维含量各不

    相同。现选择三类代表性食物比较，更易说明。

    第一类：山芋，含可溶性纤维30%以上，可使粪便变稀。

    第二类：土豆，含可溶性纤维20%～30%，可使粪便软度正常。

    第三类：大米、面，含可溶性纤维低于20%，使粪便偏干硬。

    每日的排便量是由膳食纤维主体多少而决定的。粪便柔软度是由不同质量的

    可溶性膳食纤维决定的，可溶性膳食纤维在肠内运行速度很慢；催排粪便速度是

    由不可溶性膳食纤维决定的。因此可溶性膳食纤维与不可溶性膳食纤维应合理搭

    配，可使粪便稀硬度和排便速度，达到最佳状态。荤食无膳食纤维(酸奶除

    外)，对排便无助。有人想通过多饮水来使硬便变软，这是一个误区，因为粪便

    中的水是在膳食纤维的内部而非纤维之间，饮入的水不能进入粪便，只能被大肠

    吸收而已。膳食纤维也不能吃得太多，太多则植酸也多，使小肠内矿物质(铁、钙、镁等)减少，对营养不利。

    b.化学扫帚：人体遭受多方面的自由基攻击，既来自体内，也来自体外，体外攻击皮肤，使皮肤老化；体内攻击细胞，疾病丛生，因此清除自由基、保护

    健康格外重要。人体通过内源性自由基清除系统和食用外源性抗氧化物，消灭自由基，例如维生素C、维生素E、微量元素硒、多酚类物质、类黄酮化合物及类胡

    萝卜素等，其他在生活中，也有常吃大蒜、山楂、黄豆、红心萝卜(含花青

    素)、葡萄、燕麦及饮茶等习惯，都属于抗自由基物质，尤其燕麦还是唯一进入

    抗氧化粮食排行榜中之物。茶中含有丰富的茶多酚，对防癌也有积极意义。硒不

    能由人体合成，是14种必需微量元素之一。我国有72%地区缺硒，缺硒可诱发心

    血管病、关节病、肝病、糖尿病及癌症等，硒是唯一可直接抗病毒的营养素，在

    抗“非典”中发挥了重要作用。

    c.生物扫帚：肠道内存在3种菌，即有益菌、有害菌、中性菌。如果有害菌

    多于有益菌，少量可导致腹泻；中量可发生肠炎、息肉；大量可以致顽固性便秘

    及癌症，因此肠道内应保持有益菌优势，杀灭有害菌，确保微生态菌族平衡。有

    益菌在肠道内还可产生维生素K2、维生素B12及一些矿物质，虽不多，但很重

    要；此外还能消除肠内有毒物质，如氨、硫化氢等。更重要的是有益菌和人体是

    一种共生关系，有益菌生长好，身体也好。

    d.全能扫帚：即补给充足水量(2000～2500mld)，对血液循环、新陈代

    谢、排出毒素等发挥全能生命力作用。

    ②1个储柜：即指机体应储备充足、高品质的营养素，达到均衡营养，是防

    治疾病、保证健康的优先选择，而非药物与任意手术，以避免细胞及破坏肠道微

    生态菌族失衡。

    ③1把钥匙：即保持愉快的心情。它影响着人体“神经—内分泌—免疫系统”的

    开关。引领各器官系统功能平稳、精力充沛。

    必须指出：在营养补充治疗的同时，新陈代谢在加快、细胞修复与生长、机

    体在调整纳入与排出的恢复过程中，必然会出现一系列反应(称好转反应)，例

    如高热、咳嗽增多、呕吐腹泻、血压及血糖升高、月经多、眼屎多、皮肤瘙痒、青春痘、疖肿、手足癣、关节痛、头晕等。往往会给当事人在判断上处于进退两

    难境地。也有人反应很轻或无反应，具有个体差异。好转反应的发生率20%～

    30%。它与真正药物反应有所区分：例如在反应症状时，自我感觉轻，与症状程

    度不相吻合；症状可在一定时间内自行消失，而不是由轻到重；两人同服同样营

    养素，反应不一，而不像药物不良反应那样，每人都可发生。

    人类大多数疾病根源是同一种疾病，那就是细胞的病，细胞健康，身体也健

    康。因此，防治疾病也必须从细胞着手。选择全面、均衡营养是保持身体健康的

    关键，它可使机体细胞及时补充营养素，促进细胞获得更佳修复和再生能力，从

    而获得健康，而不是随意使用药物，因为它能杀灭与人类共生关系的大量有益

    菌。

    2.物理治疗 包括电疗、磁疗、光疗、水疗、热疗、冷冻疗、超声波治疗

    及有关镇痛治疗仪治疗等。磁疗在日本起步较早，认为是一种潜力巨大、止痛效果好的方法，对急性疼痛可选用动磁场疗法，慢性疼痛可用静磁场疗法。我国传

    统的针灸技术历史悠久，痛苦小，治疗效果好，应用广泛。

    3.康复练习 治疗过程的自始至终，只有灵活穿插、随时增加各种康复练

    习，才能真正达到缩短疗程和完全康复的目的，康复练习包括体育疗法、功能锻

    炼、器械活动、职业疗法及音乐疗法等，利用环境、气候、自然因素、完整设施

    及患者的自信心等有利条件，促进康复，争取早日加入到正常社会生产活动中。

    4.手术治疗 适合少数有适应证的患者。

    总之，采用神经阻滞、神经刺激、口服药物等疗法，可以达到改善疼痛及标

    本兼治的疗效，但对带状疱疹后遗痛、三叉神经痛、幻肢痛等难治的神经源性疼

    痛，应该采用特异性神经阻滞技术、逆行毁损性阻滞等方法，通过阻断痛觉传导

    通路、改善神经营养状态及调整神经传导功能，可取得较好的疗效。疼痛医学治

    疗学，已经从单纯的药物治疗，转向多学科综合治疗。那么，医学界能否把人

    们“希望人类进入无痛时代”的愿望实现呢？应该说这是一个有信心的目标。因为

    谁都不喜欢疼痛，虽然疼痛是保护人体防病的一种有利反应，但它对人类导致的

    痛苦却很难忍，服止痛药对近50%的患者都达不到满意效果，最近报道(2010)英

    国科学家发现各种疼痛患者具有同一条基因，即“SCN9A”，在这基因存在下合成

    的蛋白质，承担着痛觉的传输，这种蛋白质在痛觉神经末梢的浓度很高，当疼痛

    来袭时能够增加神经刺激，向大脑发送电子信号，然后人们才感觉到疼痛，这就

    意味着在不久的将来，基因疗法可能使患者摆脱疼痛，如果“疼痛阀门”能被人类

    控制，人类将有望进入无痛时代。第2章

    颈腰关节疼痛及其注射镇痛疗法

    颈腰疼痛包括的范围十分广泛，其所属疾病很多。“颈”实际上包括了部分头

    部，上肢所属肩、肩胛骨、臂、肘及手部等各部位；“腰”包括胸背，下肢的臀、髋、膝及足部。这些部位疼痛的患者很多，要求解除疼痛的心情非常迫切。除了

    一些明确诊断的重症患者采用手术治疗外，绝大部分可用非手术疗法，而注射疗

    法就是确实可靠、效果显著的优良方法之一。

    所谓注射疗法，是指对引起疼痛的发病病灶和相关部位进行直接注射，达到

    治疗的目的。要掌握好这一注射疗法，首先要研究和了解发病的病因和好发疾

    病，明确诊断，然后选用有效的药液注入病灶及其相关处。简言之，本法是“用最

    需要的药物，以最快的速度(方法)，送到最需要的地方(病灶处)”，集中优势药

    力“打歼灭和快速战”，达到“雪中送炭”的要求，称之为病灶注射疗法。也就是

    说，要达到治疗的预期效果，必须通过3个关键性操作：①正确的诊断，认清病

    灶部位和性质；②有效的药液，发挥快速效应；③精湛的注射技巧和组合，使药

    液准确到位。三者缺一不可。这就是为什么本方法能取得最快和满意疗效的原

    因。必须指出，本方法与日常的封闭疗法不同，后者是根据疼痛部位进行注射，以阻断疼痛反射弧；注射前其诊断不一定明确；注射部位也不一定是病灶。因

    此，诊断不明确也可进行。有时疼痛减轻了，但病灶可仍在发展，两者的疗效相

    互比较，就不可能同日而语了。第一节

    颈腰关节疼痛

    一、常见病因

    颈腰及关节痛注射疗法应用颇广，在病房、门诊均可采用，尤其在门诊工作

    中，只要运用得当，它可以发挥巨大作用，能在门诊诊疗的短暂时间内，达到完

    成检查、诊断和治疗一气呵成的效果。当然，在短时间内完成诊疗工作，这种要

    求是较高且严格的。现根据门诊常见的一些病种范围，做一介绍，以助引出最佳

    思路，也许会对在门诊瞬间的判断中有所裨益。

    (一)与脊柱及其周围组织直接有关的疾病例如退变性骨关节炎、颈椎病、胸椎骨关节及肋椎关节病、腰椎间盘突出、椎管狭窄、侧隐窝疾病及脊柱周围软组织病。后者可为继发性也可为原发性，可

    影响脊柱骨与关节；反之，脊柱疾病也可影响软组织。颈椎与腰椎在解剖结构中

    较为相似，且相互对应(图2-1)。

    1.骨与关节方面 枕颈凹陷(凹陷处为颈1小后结节、颈2大棘突)与腰骶凹

    陷(凹陷处为腰5小棘突、腰4大棘突)相互对应(图2-2)，且均为重力过渡带，颈

    腰痛病好发区。颈椎与腰椎四周都由肌肉等软组织包绕，无其他骨骼组织支撑，可谓“中流砥柱、亭亭玉立”，不像胸椎有肋骨、胸骨等骨骼支撑。因此，其功能

    活动范围广，受外伤机会也多。2.软组织方面 颈周围肌群、颈神经、臂丛及颈部大血管与腰周围肌群、腰神经、腰骶丛及腰部大血管相对应；颈胸出口处与骨盆出口处均可发生类似疼

    痛疾病；前斜角肌、肩胛肌袖与梨状肌、髂腰肌、臀外旋肌群相对应；颈椎疾病

    时所发生的肩胛骨周围痛、肩臂痛与腰椎疾病的腰臀部痛、下肢坐骨神经痛也相

    互对应。

    随着病情发展的不一致，疼痛表现也不尽相同，要警惕大部分病源来自椎间

    盘及其继发的系列病变。

    (二)风湿病与类风湿关节病

    大多表现为软组织痛或相关关节痛。典型病例类风湿因子为阳性，但其他类

    似本症的相关系列病变较多，类风湿因子不一定均为阳性，例如病灶性关节炎、骨性关节炎、强直性脊柱炎、更年期骨关节炎、赖特综合征、系统性红斑狼疮及

    反应性关节炎。后者是继机体某部感染后所发生的一种无菌性炎症反应，多见于

    肠道或泌尿系统感染后。它也似强直性脊柱炎一样，其HLA-B27(human

    leukocyte antigen)多数为阳性，而类风湿因子却为阴性。

    (三)肿瘤与肿块

    脊柱肿瘤、内脏肿瘤及转移癌等可以引起肩臂痛、腰骶痛、坐骨神经痛，应

    提高警惕。其疼痛是进行性的，是剧烈的，止痛治疗往往无效，可助于诊断。当检查时发现机体某部位的局部肿块，应该认真区别以下4种情况。

    1.肿瘤 首先应在检查中确定是良性肿瘤还是恶性肿瘤。骨组织肿瘤坚

    硬、部位深、基底多固定不动。肢体软组织肿瘤柔软，一般不易向肢体纵轴方向

    上下被动活动，而易向左右方向活动，当肌肉收缩时，活动度又相对减少。腱鞘

    囊肿多见于关节附近，且大多在肢体伸侧面，直径很少超过6cm以上。对某些骨

    与关节部位的肿块还须进一步做影像学检查。

    2.寒性脓肿 多见于骨关节结核，发现部位往往不局限于发病病灶处，而

    流注其他部位，如胸椎结核，其寒性脓肿最远可发生在一侧腹股沟或腘窝处。一

    般该肿块较柔软，但在表面组织厚、张力增高时，可甚坚韧，无压痛。

    3.树胶肿 见于梅毒性骨髓炎，以颅骨与长管状骨两端的骨松质处多见。

    由于病变组织一边在破坏，一边又在自愈，即破坏与增生同时存在，使肿块或皮

    肤明显地呈现高低不平现象；肿块韧硬，有弹性，无压痛，当波及周围软组织

    时，可软化而成溃疡，有时也可自行愈合，也有侵入骨关节亦无疼痛者，罕有关

    节强硬。

    4.血肿 一般有外伤史。尤其要注意血友病性血肿，往往有轻微外伤史或

    无明显外伤史。

    血友病是一种X染色体连锁的隐性、遗传性、出血性疾病，临床上以男性患

    者出现症状，女性患者为携带者。如果母亲为血友病携带者，虽然无发病症状，但她生育的孩子，不论男、女都有50%的概率遗传血友病；如果是儿子，就会成

    为血友病患者，如果是女儿，就会成为血友病携带者。因此，血友病家族里的女

    性，都应进行基因筛查，确认是否携带血友病异常基因，携带血友病的母亲，应

    在怀孕16～25周时，做羊水检测的产前诊断，以确保生出健康的孩子。

    4月17日是世界血友病日，血友病患者因体内缺乏某种凝血因子而经常发生

    内出血，且出血不止，重症患者虽无外伤也可在关节肌肉组织内部发生自发性出

    血。开展预防治疗非常重要，这是因为关节一旦发生过出血，很容易再出血，即

    同一个关节在第1次出血后的复原期，又发生第2次出血，这个关节即成为“靶关

    节”。靶关节常年出血会导致关节永久损害而致残，预防治疗的最终目标是减轻致

    残率，那就是长期主动地补充Ⅷ因子。

    此外，某些特定部位的肿块，必须高度警惕是否为恶性肿瘤，例如颈部、乳

    房、胸壁、腹内、腹股沟及睾丸等处，应认真检查。

    (四)骨质疏松症

    骨组织是由骨细胞成分及骨基质组成的。主要组成成分为：①骨细胞系，其

    中包括骨细胞(骨的成熟细胞，寓于骨基质中)、成骨细胞(骨幼稚细胞，能分泌有机质蛋白，碱性磷酸酶，钙化后成类骨质)、破骨细胞(多核巨细胞，具有

    破坏作用，使骨吸收)；②骨基质(即骨的细胞间质)，其中包括有机基质(主

    要是胶原蛋白，占90%以上，少量硫酸软骨素、硫酸角质素、骨钙素、透明质酸

    等)和无机基质(无机盐，95%是钙盐，主要是以羟基磷灰石的形式存在的，还

    有镁、锶、锌、锰等元素)。健康的骨骼主要由13的胶原蛋白和23的无机矿盐

    组成。当进入中老年时，胶原蛋白流失严重、破骨细胞功能活跃，若不及时纠

    正，往往出现骨质疏松，这样就可从中得知：有效地治疗骨质疏松，不是片面地

    单纯补钙而已，仅补钙也常难以被吸收利用。应与胶原蛋白有机地结合。胶原蛋

    白占人体蛋白的30%，是机体中含量最多、分布最广的功能性蛋白质，主要分布

    在人体结缔组织中，在骨关节软骨上形成网状结构，将钙、蛋白多糖等紧密地粘

    固，胶原蛋白与钙之间的关系，好比水泥(胶原蛋白)与沙子(钙)之间的关系，不被

    流失而成“散沙”，结合成一体的凝固聚合体，这样才能达到使骨密度增加的目的

    (当缺乏胶原蛋白时，则不易固定钙质而流失)，骨脆性减少，发生骨折的概率

    也相应减少。

    骨无机盐主要为三大元素钙、磷、镁。磷常远超需要量，不要补充，但磷与

    钙的拮抗作用，显得钙少，故要补充，钙与镁之比为2∶1最佳。维生素C能帮助

    制造胶原蛋白，维生素D能吸收钙送入骨骼，并还能抑制分泌甲状旁腺激素，从

    而预防骨流失。维生素K2能提高骨骼中无机盐含量，促进钙质利用(维生素K2和

    优质蛋白先形成骨胶原蛋白，再与钙生成骨质；维生素K2可增加骨细胞内骨钙素

    含量，增加骨矿化作用)。硅促进钙和磷沉积，减少破骨细胞的数量，促使成骨

    细胞增多。锰是软骨和骨骼结缔组织的必需元素，同时还需硼起协同作用。锌有

    助于生成新骨细胞。因此，预防和改善骨质疏松的营养补充，应以钙、镁为中

    心，此外还需充足的维生素D、维生素K、维生素C、硅、锰、硼、锌等元素。

    骨质疏松症是骨组织的骨基质和骨矿物质成分等比例减少(骨量减少)、骨

    微细结构破坏，导致骨脆性增加、骨折危险性升高为特点的全身性骨病。临床上

    可分两大类。

    1.原发性骨质疏松症 其中又可分为以下3种。

    (1)绝经后骨质疏松症(高转换型)：表现以破骨细胞激活速度高，骨吸

    收明显，骨小梁呈断裂、穿孔为特征。

    (2)老年性骨质疏松症(低转换型)：其骨吸收现象不如前者那么明显，以骨小梁变细为特征。

    (3)特发性骨质疏松症：此型很少，往往与遗传有关。

    2.继发性骨质疏松症 见于某些疾病而引起的骨质疏松。例如内分泌疾病

    (性腺功能低下、卵巢发育不全、甲状腺功能亢进等)、消化道疾病(慢性阻塞

    性黄疸、慢性腹泻等)、骨疾病(多发性骨髓瘤、骨转移癌等)、结缔组织病(成骨不全、Marfan综合征等)，其他还有慢性酒精中毒、类风湿关节炎等疾

    病。

    男性骨量丢失的起始时间明显晚于女性，骨量丢失也少于女性。一般情况

    下，中老年人女性每年以1%～2%、男性以0.2%～0.5%的速率出现骨量丢失，老

    年女性绝经期、雌激素缺乏为其重要原因。治疗方面也要有针对性。高转换型骨

    质疏松以应用抑制骨吸收的药物为主(双膦酸盐类药物、雌激素、降钙素、维生

    素D3及其他)。低转换型骨质疏松以应用促进骨形成的药物为主(氟化物对成骨

    细胞有激活作用，双膦酸盐类药物、维生素D3等)补充和增加蛋白质、应用钙剂

    和维生素D等治疗十分必要。患者可有抽筋(肌痉挛)、乏力和肢体不适或疼痛发

    生，有时伴发脊柱压缩性骨折，发生腰痛或股骨颈骨折，多见于老年患者。虽然

    男性的骨骼情况大多强于女性，但男性往往容易有不良生活习惯(例如抽烟、酗酒

    等)影响维生素D的代谢、肝肾功能等，使骨质受到损害，尤其在老年患有骨质疏

    松症时，骨折的风险增高，往往男性高于女性。

    (五)脏器及系统性疾病所致颈腰痛病

    包括内脏疾病(肝、胆、消化道)、泌尿生殖系疾病、妇科疾病(除月经外，多见于子宫异位、盆腔炎或肿瘤、骨盆松弛、人流过多等)、营养性疾病(佝偻

    病、软骨病)、内分泌疾病及代谢性疾病等。后者如糖尿病，常有神经炎(两足趾

    肿痛、麻木)、感染(软组织溃疡、类似夏科关节)及肢体缺血三大特征，特有的“三

    多一少”症状(吃得多、饮水多、尿量多、体重减轻)往往在早期可不明显。待血糖

    升高到较高水平，超过肾排糖阈值，出现糖尿时，须不断地从尿中排出，才导致

    尿量多；多尿失水，又导致饮水多；多量糖排出使细胞内能量不足而引起饥饿

    感，出现吃得多；这一系列的代谢改变，使机体内蛋白质和脂肪分解增加，出现

    消瘦而体重减轻。诊断不能单靠“三多一少”症状，而应定期测定空腹血糖(尤在

    餐后2h)；注意临床综合苗头，警惕因认知差而被疏漏(例如皮肤感觉异常或奇

    痒、出汗过多或过少、高血压或直立性低血压、视力障碍、蛋白尿、阳萎、疖肿

    频发、胸闷心慌等)，才能达到早期诊断及治疗的目的。

    (六)心血管疾病及自主神经系统交感性血管病

    心脑血管疾病在年轻人多见于先天性疾病或血管发育畸形；老年人则多见于

    动脉硬化(闭塞)、心脑血管疾病、心肌梗死等。发生在脑部，出现脑血管破裂

    或梗死，即为卒中，发病前多数已存在血管硬化等严重病变，这种血管病变往往

    不会仅仅局限于脑部，而是全身性的，所以这种类似卒中的发生也可能出现在脑

    外，这种现象只不过不为人们所注意而已。例如发生在眼部(眼卒中)，表现为

    视网膜中心动脉和静脉栓塞、视网或黄斑出血等；发生在腹部(腹卒中)，常因

    腹腔内其一血管自发性破裂或栓塞，出现剧烈腹痛、血压下降，甚至休克；发生

    在肢体(肢体卒中)，见于肢体周围血管栓塞，例如，股动脉、髂总动脉血栓，深静脉血栓性静脉炎等。以上这种类型的变化，患者往往在发病前就患有风湿性

    心脏病、冠心病、心内膜炎、血管硬化、高血压及糖尿病等。此外，还有某些病理性血管疾病，如血栓性闭塞型脉管炎(Buerger disease)，常见于吸烟患者，这

    种血栓闭塞性脉管炎是一种动脉、静脉都可被侵犯的疾病，常以下肢症状显著，临床也表现为下肢痛或放射痛，应予鉴别。上肢痛也可因胸廓出口综合征、锁骨

    下动脉盗血综合征等而发生。自主神经系统交感性血管病可见于雷诺现象、红斑

    性肢痛症、肢端感觉异常症及骨萎缩疼痛症等。这几种疾病有时在皮肤的表现酷

    似冻疮。雷诺现象患者大多为青年女性，冬季发病多，以上肢为主并对称发生，但不发生溃烂。雷诺现象以手指症状最为常见，但也可见于足部，少数情况下，可累及鼻尖、耳郭和面颊，发作过程一般可分为三期。第一期：皮肤苍白，自指

    尖开始延及指根，以示指、小指多见，拇指较少侵及，皮温降低，伴有刺痛、麻

    木、多汗及运动障碍。数分钟后继续发展。第二期：皮肤呈青紫色，可持续数小

    时或数天。第三期：手指充血发红、肿胀及跳动性疼痛。也有不典型者，上述症

    状发作时间短，可自行恢复。重者发作频繁、时间持续长，甚至夏季也会发作，指端往往出现营养性障碍，指端变细变尖、皮肤无弹性、指甲改变等。红斑性肢

    痛症也多见于青年女性，多为对称性双下肢足部或小腿下端皮肤温度升高、红肿

    及疼痛，多有烧灼痛，并以夜间更重，阵发性发作，可持续数分钟至数小时不

    等。冷敷或抬高患肢时疼痛缓解。一般不发生溃烂或坏死。足背动脉搏动增强，临床上，也有因继发其他疾病而发生红斑肢痛者，例如来自甲状腺功能亢进症、血栓闭塞性脉管炎、真性红细胞增多症、糖尿病、系统性红斑狼疮及中毒性疾病

    等。如果患者属非原发性红斑肢痛症，为继发性者，还应追其患病原因。

    此外，腰痛发生的时间，与各种不同原因的腰痛有密切关系，这对诊断腰痛

    疾病有所帮助。①疼痛以早上为主(清晨痛)：多见于腰椎退行性病变，并经轻度

    活动后，疼痛好转，过多活动后，疼痛加重，休息后仍不见好转。此情况还可见

    于类风湿关节炎、强直性脊椎炎、纤维肌痛综合征等。②疼痛以晚上为主：这与

    一天活动后疲劳有关，见于腰椎间盘突出症，该病疼痛程度与活动轻重有关，越

    动越痛，休息后好转。③疼痛以半夜痛为主：多见于肿瘤性疾病，往往不能安

    眠，甚至要起床走动后感到缓解些。④发作性疼痛，无时间规律不分早晚而随时

    发生：这多数由于器质性疾病影响所致，例如消化性溃疡、肾脏病等，大多与生

    活习惯密切联系。⑤安静痛：多见于肢体闭塞性脉管炎、动脉硬化血栓或缺血

    等。二、疼痛类型与感觉定位

    (一)疼痛类型

    1.局限性疼痛 疼痛的部位即代表病变所在部位，例如腰部肌肉、韧带挫

    伤后所发生的疼痛。又如神经炎时，整个神经的全长通路能感到剧烈疼痛，疼痛

    的部位与神经干位置相符。这种局限性疼痛比较集中，部位明确，患者可用自己

    的手指清楚地指定疼痛部位和范围。若用普鲁卡因溶液做痛点注射，疼痛立即消

    失。此类疼痛一般容易确定诊断。例如主诉疼痛范围弥散，不能明确疼痛部位，也不能明确用手指指出，则往往表示为深部组织疾病所致或为远处病变扩散或传

    导所致!喜欢本书吗？更多免费书下载请***：YabookA，或搜索“雅书” 。

    2.扩散性疼痛 即某一神经分支受损害，疼痛除将该分支区牵连外，还可

    影响同一神经的另一分支，甚至邻近脊髓节段的神经支配区。例如脊椎棘突间韧

    带、小关节囊损伤时，可引起骶棘肌外缘处痛。这是由于前者由脊神经后支的内

    侧支支配，后者由其外侧支支配，两者都是脊神经后支的分支，又如当三叉神经

    某一支受刺激时，疼痛会扩散到其他1支或2支。

    3.传导性疼痛 由于内脏疾病，刺激其痛觉传入纤维，引起与之相同或邻

    近脊髓节段所属的相关躯体神经支配区疼痛。例如消化性溃疡所引起的背痛、肝

    胆病所引起的肩痛(图2-3)。4.放射性疼痛 周围神经干、神经根或中枢神经系统的感觉传导通路遭到

    损害时，疼痛可沿受累神经末梢闪电般地传导至其神经分布区，常见的有腰椎间

    盘突出症所致的坐骨神经痛。这种疼痛的部位和感觉系受刺激的局部部位并不相

    符，这可见于脊髓后根受刺激时，能引起放射至肢体的剧痛或躯干的带状箍痛。

    这种疼痛多见于神经根性疼痛，根性疼痛的特点是：疼痛呈闪电般放射状至肢体

    远端；腹内压增加时(如咳嗽、喷嚏)，疼痛加剧，休息时疼痛减轻；活动或神

    经牵拉时疼痛增加；指压神经根部位时(如相当于病侧椎间隙关节突处)，可引

    出放射性疼痛；脑脊液检查有时蛋白量增高。

    5.灼性痛 常继发于富有交感神经纤维的正中神经、坐骨神经或胫神经的

    不完全损伤后。疼痛剧烈难忍，并出现焦急、恐惧及情绪激动等精神症状。

    6.精神性疼痛 见于精神病及某些严重心理障碍。由于精神因素使其痛觉

    感受阈明显降低，患者常有肌肉紧张，持久后逐渐引起肌肉内部代谢失调，代谢

    产物积蓄，又可形成新的疼痛刺激来源，临床上多见于神经衰弱或癔症患者，其

    疼痛部位、范围和压痛点都不恒定，常有变化，难以捉摸，而且在体位改变、咳

    嗽等腹内压增加时，也无疼痛加剧。此时往往还伴有一系列其他症状，例如情绪激动，不易自制，容易悲观，经常头痛及四肢发麻等。有的还出现呼吸系统或胃

    肠道功能紊乱症状，而经检查腰部或内脏并无任何器质性病变发生。必须指出，对此类患者，应耐心地反复检查，防止误诊。

    (二)感觉定位

    1.末梢型 多见于神经炎。受损的周围神经所供给的皮肤区，各种感觉均

    有障碍，例如尺神经、正中神经。当神经干或神经丛受损时则引起多数周围神经

    的各种感觉障碍，分布广泛。多发性神经炎时，感觉障碍多呈手套状、袜套状分

    布，肌肉压痛。其运动及自主神经也有障碍。

    2.根型 当脊髓后根受损，其神经支配之根区各种感觉均有障碍，并有疼

    痛，例如胸5～10脊髓后根损害所引起的根性感觉障碍时，则该侧胸前区节段的各

    种感觉消失。

    当脊髓后角损害时，亦产生根性的痛、温度感觉障碍，但受损区域的触觉和

    深感觉仍然保存(感觉分离)，因为痛、温觉纤维进入后角，而触觉和深感觉则

    绕过后角直接进入后束。

    当脊髓前连合损害时，则引起两侧根性分布区痛、温觉障碍，而其他感觉则

    正常，因为前连合主要是两侧脊髓丘脑(侧、前)束的交叉纤维，而触觉的脊髓

    传导纤维分布在后束和脊髓丘脑前束，故该两束的单独受损，可不出现触觉症

    状。

    单侧脊髓后角型的神经损害分布，其临床表现为犹如半马褂式感觉障碍，如

    为双侧后角病变或前连合损害，则呈对称的、马褂式感觉障碍，此情况多见于脊

    髓空洞症，常见的患者手指因抽烟烧伤而不觉得疼痛者，大多与本症有关，应引

    起警惕。

    3.传导束型 一侧脊髓丘脑束受损，则对侧发生损害平面以下的痛觉缺

    失。由于痛觉纤维排列的不同，由身体远端来的纤维位于脊髓丘脑的外侧，由身

    体近端来的纤维位于脊髓丘脑内侧，故当病变由外侧向内侵入时，首先伤及外侧

    的纤维，因此，早期导致感觉障碍多位于身体远端，如足、小腿等处。一侧后束

    损害累及深感觉纤维，则发生同侧的深感觉障碍，触觉纤维分布在后束及脊髓丘

    脑束，故该两束单独受损时，可不出现触觉障碍。临床上依据痛、触觉障碍的上

    界位置，对定位尤为重要。如果为横贯性脊髓损伤，可引起受损节段以下的一切

    感觉障碍；如果为脊髓半截损害，可引起受损平面以下同侧深感觉障碍和中枢性

    瘫痪，以及对侧的痛、温觉障碍；如果病损波及脑干，累及延髓外侧的脊髓丘脑

    束、三叉神经脊束并三叉神经核，则可引起对侧身体和同侧面部感觉障碍等，称

    为交叉性感觉障碍。

    4.丘脑型 一侧丘脑受损，发生对侧半身各种感觉的缺失(包括面部)。但位置觉损害尤为严重，上肢较下肢为重，肢体远端较近端为重，并可发生自发

    性剧烈疼痛，称为丘脑性疼痛或中枢性疼痛，还可同时有感觉过敏和感觉倒错。

    当丘脑与纹状体苍白球之联系受到损害时，则可发生舞蹈动作及偏瘫、偏盲。

    5.内囊型 丘脑至大脑皮质之纤维居内囊后肢，受损伤后，对侧身体(包

    括面部)一切感觉皆可减退或消失，其损伤程度四肢比躯干重、肢体远端比近端

    重、上肢比下肢重、深感觉比浅感觉重(这种不均匀的感觉障碍程度，也可见于

    皮质损害时)，此外，还多伴有偏瘫。

    6.皮质型 顶叶皮质受损之感觉障碍为对侧的复杂精细感觉失调，例如定

    位觉、辨别觉及实体觉等感觉障碍，常常为非完全性的，分布是限于一侧肢体或

    身体某一部分，有时呈局限性感觉性癫 发作。

    7.癔症型 感觉障碍分布不符合于生理解剖的规律，并易受暗示的影响，例如身体一侧的感觉障碍，其面部或躯干的分界线常位于中线；或呈肢体的横断

    式感觉缺失现象。三、特殊病因与防护措施

    (一)体位性损伤

    人类自原先的水平位运动，逐渐进化至直立行走，增进了开阔的视野，信息

    量增大，刺激大脑思维和反应能力且不断发展，增加了智慧。但另一方面也带来

    了一定的弊端。人体各部位受不同地心引力的影响，使胸、腹腔内器官下坠，脊

    柱负荷力学改变，居于最高位置的大脑容易缺血、缺氧，这样，使人类增添了不

    少疾病，例如高血压、心脑血管病、颈椎病、腰椎病、关节病及足病，此外，还

    有脏器下垂病、痔疮及下肢静脉曲张等。这些多属于体位性损伤所致。现重点阐

    述有关脊柱方面的影响。

    1.颈肩部 持久地从事低头及双臂下垂位，可引起颈肩部伸屈肌群弛缩不

    一，肌肉骨骼系统运动失调，致使邻近神经、血管受到牵扯或刺激，出现自主神

    经或交感性血管功能紊乱。颈椎及椎间盘组织结构发生退行性病变，因此，注意

    工作姿势，经常做伸臂及仰头锻炼是有效的预防措施。自电脑问世后，从事电脑

    工作者虽无须低头操作，但在复杂的整体过程中，也无法完全避免。

    2.胸背部 由于胸椎节段较长，与肋骨、胸骨组成特有的肋椎关节、肋横

    突关节及胸肋连结，胸椎与邻近自主神经有密切联系等因素，驼背姿势、脊柱侧

    弯等非生理性体位容易发生背痛、肋椎关节嵌顿及肋、胸骨损伤等，多见于从事

    特殊体位工作的修理工及伏案工作者等。

    3.腰骶部 可由于久坐、弯腰作业及超负荷劳动等引起。坐位时，一般认

    为是最好的休息，其实不然，腰椎间盘在坐位时的负荷，比直立时大得多。有人

    测量第3腰椎椎间盘在各种体位下所承担的负荷为：坐位时为

    1500kPa(15.3kgcm2)；站立时为941kPa(9.6kgcm2)；卧位为

    343.2kPa(3.5kgcm2)。这时如再向前弯腰、持物起立，则压力可多倍增高。一

    般腰椎可承受的重力非常大，是体重的3～4倍，尤其是站立弯腰提取重物时更加

    显著，对腰有较大损害。例如屈膝、腰伸直，提起10kg重物，背伸肌要用相当

    141kg的力方可提起；若伸膝、弯腰时提起10kg的重物，则须用256kg的力；若弯

    腰、上肢伸向前方提起10kg的重物，则要用相当363kg的力方可提起。此时作用

    在腰骶、椎间盘之力可为282～726kg，甚至更高，久之可发生腰骶骨关节及腰椎

    间盘退行性改变。为了使腰骶部关节及肌肉取得平衡、缓解疲劳和巩固疗效，平

    时多做康复性拮抗体位和肌肉练习，防止久坐、屈腰和过度负荷，多做躯干水平

    体位、浮水游泳、爬行活动、屈曲抱膝位背部滚动、背伸肌练习及倒步、倒立(心

    血管病患者禁忌)等动作。经常须站立工作者，可采用“平腰站立保护法”，即患者

    轻轻放松臀部肌肉，双膝微屈，此时骨盆轻度转向前方，腹肌自然地向内收缩，腰椎前屈幅度减少，腰部变平坦了，即有轻松感(图2-4)。

    当腰椎椎管引起的下肢麻痛时，立即采用此保护法，可随时使麻痛缓解或消失。

    卧位时，也可做平腰卧位保护法。用软枕垫好，保持平腰、微屈膝的轻松卧

    姿，使疲劳迅速恢复，疼痛消失(图2-5)。(二)有害振动

    人类的生命活动离不开振动。对不同的振动频率和持续时间长短，人的感觉

    也有各种不同差异。短暂时间和能接受的无害频率振动，可使人产生舒适感；振

    动频率在1～2Hz时，会使人慢慢瞌睡；20Hz以下的振动加速振幅达到0.05G(1G相

    当于一个地球引力)时即会使人感到舒适；超过0.3G后，就会导致人体器官平衡失

    调，甚至导致神经系统，心脏、血管系统和肌肉、骨骼运动系统功能障碍。许多

    职业病患者发生的头晕、疲倦、注意力衰退、颈腰痛等症状，应注意与工作中广

    泛接触的振动环境有关。例如车辆驾驶员、机床操作工(车、磨、刨、铣、钻

    等)、建筑工及其他机械工尤其显著。坚硬的钢铁在长期振动的环境下，也可发生

    内在细小的裂缝，人体在振动环境下不断地工作，最后导致组织退变及骨骼骨小

    梁内在断裂，也是可以理解的。

    振动的危害在平常的工作中不易觉察，因此，更应注意加强预防。例如采用

    隔振、减振等装置，穿戴弹性固定带、弹性坐垫及改变振动操作姿势，调节体位

    和工种等。

    (三)关节松弛

    一般来说“松弛”的含义可使疼痛减轻，如肌肉痉挛松弛了，则疼痛也相继减轻。但对关节则相反，关节松弛则会出现不稳及创伤，形成创伤性关节炎，导致

    关节附近肌肉保护性痉挛及增加疼痛。脊柱椎体滑脱和关节突间小关节松弛，导

    致颈腰痛；骨盆各组成关节松弛引起腰痛、骶髂痛及耻骨痛；肢体各关节发生松

    弛也形成临床上各种不同的疼痛，例如肩关节习惯性脱位、桡骨小头滑脱、先天

    性髋关节脱位、髌骨滑脱及踝关节松弛等。处理关节松弛的方法因各关节情况不

    同而异。临床上遇到四肢关节、颞下颌关节脱位时，应以急症进行复位，越早越

    好。复位后要进行定期固定，否则可导致关节松弛和习惯性脱位的后果。脊柱方

    面应加强腰背及腹肌锻炼，恰当应用腰围约束。必要时采用金属内固定器或植骨

    融合。

    (四)股四头肌萎缩

    股四头肌是下肢最大的一块肌肉，由4部分组成。它是保护膝关节最重要的

    肌肉之一，但常因腰腿痛病等因素引起肌肉萎缩，且消瘦速度很快，甚至可以使

    这块厚实的肌肉变得像纸一样薄。尤其在膝关节疾病时，它可明显萎缩，因此，股四头肌是否有萎缩，可作为观察膝关节功能的一面镜子，也就是说，膝关节发

    生疾病时，它必然萎缩；反之，虽然膝关节疼痛，其病情并不重。中年以后，主

    诉膝关节疼痛的患者并不少见，尤其是出现蹲下时不能自己起立，上下楼梯发生

    困难，均须依靠其他支撑物及扶手。发病以妇女多见(占80%～90%)。

    为什么会出现上述情况呢？这要从股四头肌说起，它对膝关节的支撑、伸直

    稳定及举体(蹲下起立及上楼时将躯干托起向上的作用)起重要作用。年轻时，肌

    力旺盛，关节灵活，体重适当，因此行动利落；中年后，这些力量的对比在悄悄

    起着变化，男性一般在40岁后肌肉开始每年以1%的速度递减，到60岁时，肌肉含

    量相当于年轻时的75%，表现为能量下降、基础代谢降低，内脏肌肉及血管壁也

    在衰退。也就是说，中年后肌肉在逐渐萎缩，而体重反而在逐渐增加，形成明显

    的矛盾。妇女在经过生育、哺乳、绝经等时期后，其矛盾更加突出，待股四头肌

    萎缩到一定程度，不能轻易地将蹲下的躯干举起，即发生膝关节疼痛、肿胀等一

    系列症状。严重时，正常步行也发生障碍，下肢及小腿肌肉收缩力减弱，静脉回

    流受阻，小腿肿胀，形成恶性循环。进而发生内侧韧带、滑膜损伤。

    了解了股四头肌特点后，应及早进行保护性及预防性股四头肌锻炼，减慢因

    年龄增大所致的老年性肌肉萎缩。锻炼方法为膝关节取伸直位，将股四头肌自动

    进行“等长收缩”，片刻后(约10s)放松，如是反复弛缩，定期操作，持之以恒，则可以获得良好效果。练习时以股四头肌内侧头隆起坚强与否为观察标准。因为

    股内侧头通过髌骨为桥梁，能促使膝关节最后10°～15°的伸直运动幅度，并维持

    其稳定作用。必须记住股内侧肌的重要性，是最容易在检查中被观察到的伸膝装

    置，也是最容易在疾病中发生萎缩的，一旦发生萎缩，虽经锻炼，也最难立即恢

    复，故应坚持长期锻炼才行。每日练习3回，每回舒缩100～200次，开始时可按

    各人体力量力而行，逐渐增加，循序渐进，两下肢不要同时练习，应交替进行。

    此外，除每日练习3回外，还可见缝插针，利用零散时间，可随时进行练习。最

    后必须指出，平时的步行、跑步等动作并不是最佳的股四头肌锻炼。在没有练好股四头肌之前，多走路或跑步反会使疼痛加重，也就是说，股四头肌“等长收

    缩”锻炼是“培养”，走路或跑步是“使用”。

    (五)运动辅助疗法

    运动是配合注射治疗的一项辅助治疗，其对巩固疗效、防止复发、提高体力

    有很大裨益。换言之，在进行主要治疗的前期、中期及后期，能辅以有序的运动

    疗法并持之以恒，则能达到最佳疗效。

    1.体位或姿势 保持人体正常姿势和消除不良的活动和体位，对颈腰痛的

    发病原因和疗效巩固有重要意义。运动疗法的主要内容之一，就是针对消除不良

    工作体位而发展的。观察人体直立位时的正常姿势，其侧位轴线是自脑盖顶端，通过乳突、肱骨大结节、股骨大转子至膝前部，最后至踝关节中部或稍前方。正

    常后方轴线，自枕外隆凸起，与脊柱中线垂直平行，经过臀沟正中会合点至两踝

    中间(图2-6)。此外，也可从体表的表面标志来观察，正常的后面观，两侧肩胛

    冈之间所连的水平线相当于第3胸椎棘突平面；两侧肩胛骨下角之间所连的水平线，相当于第7胸椎棘突平面；骨盆两侧髂嵴最高点之间所连的水平线，相当于

    第4腰椎棘突平面；两髂后上棘之间所连接的水平线，相当于第2骶椎平面。正常

    的侧面观，乳突平面相当于第1颈椎平面；环状软骨相当于第6颈椎平面；胸骨的

    颈切迹，相当于第2胸椎平面；胸骨角相当于第4、5胸椎间平面；胸骨体与剑突

    联结处，相当于第9胸椎平面；脐部相当于第3、4腰椎平面。卧位时，应平坦舒

    适，避免床铺下陷、卧姿屈曲(如吊床)；枕头要适中，一般高7～9cm，同时应将

    颈根部凹陷处垫起，防止颈部屈曲、呼吸不畅(打鼾)或颈神经牵扯，也不能无枕

    睡眠。不良姿势如驼背、侧弯、斜视、长久低头、肩下垂、骨盆倾斜等，除患有

    疾病外，一般都来自不正确的工作姿势、缺少工间操、生活习惯不良、在特殊体

    态下工作、不熟练的操作、以坐为主的作业(缝纫、驾驶等)。长久的不良姿势引

    起的颈腰痛病，治愈后，也要有持久的运动疗法进行巩固治疗，其理由也是容易

    理解的。还有一些特殊的，甚至致残的不良姿势及习惯，更应引起警惕。例如卧

    姿不正，以臂代枕；坐位时，将一侧肩臂的腋窝部跨在椅背上睡觉，醒来时手腕

    下垂而不能背伸，这是由于压迫桡神经所致；坐位用手托腮颊部睡觉，肘部支撑

    在坚硬的桌面上，压迫尺神经，导致爪形手畸形；习惯“盘腿”而坐的人，也容易

    压迫腓总神经，发生足下垂畸形。这些应尽力防止。运动疗法的作用，除上述的

    可以防止和纠正不良姿势、使疾病早日康复外，还可在工作中减少消耗性劳动、减轻疲劳、提高工作效率。此外，还可增强体力、提高肌力、加大肺活量、促进

    心脏及其他内脏功能。

    2.运动疗法的原则 即动静结合、拮抗结合和劳逸结合三大原则。

    “动”的疗法中包括以下两方面。①传统推拿：属被动活动疗法。它的疗效除

    与适应证有密切关系外，还与推拿者所掌握的知识与技巧有很大关系。②自我推

    拿：属于自动活动疗法，是患者自己根据病情需要和自身的力量，在医生指导

    下，正确开展针对性强的自我操作动作。

    “静”的疗法中包括在运动治疗后应用的支架、肢体保护架、牵引等。

    在动的治疗中要以日常工作中不常用的体位、姿势、关节和肌肉活动为主，也就是拮抗性活动。例如工作中若低头位多，运动治疗中则以仰头位来平衡；工

    作中坐位时间长，则运动治疗中则以走路、跑步、倒步来平衡(电脑操作者低头

    位已相应减少)；站立位持久时，则应采用“平腰站立保护法”，来交替站立姿

    势，在代偿中取得平衡(图2-4)。这样通过运动中针对性的锻炼，往往可以获得

    巨大的效果。这种治疗应在医生严密的设计、策划和监督下进行，并在时间上和

    劳力强度上要“劳逸结合、持之以恒”。有人说：我在工作中体力活很多，不也是

    锻炼吗？一位德国专家回答得很好：工作中的体力活动，均是在一种压力较大的

    情况下进行的，对心血管系统会产生负面影响；而平时的身体锻炼，在心理上、生理上和心情上均不相同，这才可能对人体心血管系统产生积极作用，当然其后

    果也就不能同日而语了。第二节

    注射镇痛疗法

    一、注意事项

    颈腰及关节痛注射疗法属非手术疗法之一，其他如休息、热疗、磁疗、体疗

    和药疗可作为辅助治疗。下面重点阐述注射疗法应注意的问题。

    (1)首先治疗前应明确诊断、确定病灶部位及选好注射药物，同时准备好

    可能发生变态反应或并发症的急救措施。

    (2)医者应遵循规范化要求，事先应对患者做好宣传解释工作，取得患者

    的信任与合作；服用镇静药及进行药物(如普鲁卡因)皮内试验；严格无菌操作及

    消毒过程，尤其强调确保所注射的药液无菌和在有效期内，要求做到今日药今日

    用，当场开当场用，谁诊断谁注射，否则，绝大部分的注射后感染都是由此而来

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    (3)注射前患者不宜饮食过饱，应排空小便。注射时患者一律采取卧位，位置要舒适，对有冠状动脉疾病的心脏病患者，尽量采取侧卧位；医者在术前应

    做到心中有一立体解剖概念及进针途径。进针操作要快，最好在进针的同时，另

    一手击拍针旁邻近部位，以分散患者注意力，减少疼痛。先在注射点皮内做皮

    丘，再逐渐边抽吸边进针，直达所需注射部位，开始注入药液前，应多次抽吸，以防误刺入血管或蛛网膜下隙，如果有回血，应将针拔出或退至皮下，改变针尖

    方向，重新穿刺，不可直接将针在深部组织中随便更换针刺方向。注射进行中，还应随时注意患者的神色、呼吸及其主观反应等。

    由于注射部位不同，深浅不一，医者除避免误刺入血管、蛛网膜下隙外，还

    应避免误刺或误伤胸腔脏器、纵隔、神经根、脊髓、肾脏及腹内脏器等重要组

    织。注射完毕15～20min后，如患者无不适即可离开。每周1次，3次或4次为1个

    疗程，若1次即愈，可随时停注。

    (4)随时做好记录工作。二、常用注射药液配制

    (一)力求简单、实效

    注射药液配制应力求简单、有实效，如腰部以0.25%普鲁卡因(或低浓度利多

    卡因)15～20ml为主，有适应证时，加入复方倍他米松注射液1ml，必要时再加山

    莨菪碱8～10mg及维生素B12100μg(以下称“配制药液”)。如果不适宜应用复方倍他

    米松注射液，可根据病情，选用下列一种药物替代：①赖氨匹林(Las，来比林)

    900mg；②透明质酸钠4mg。对有些腰椎间盘突出症患者，可选用胶原酶(每瓶

    1200U)。胶原酶具有特异性溶解胶原蛋白的作用，可使突出的椎间盘发生退变和

    缩小，从而减少对神经根的压迫。本药的临床应用及文献报道日渐增多，应用时

    必须严格掌握适应证。用药前半小时肌注苯巴比妥钠(鲁米那)0.1g。地塞米松

    5mg(地塞米松也可静脉注入)，以防止过敏反应的发生，例如出现发热，发

    痒，全身起水疱、皮疹，呼吸困难及休克等。一般并发症的发生率为2%～3%，其他还可引起椎间盘炎、灼性神经痛、继发性椎管内粘连和狭窄等。本药疗效各

    家报道不一，优良率一般为70%左右。在注射疗法基础上，若有适应条件，也可

    选用臭氧注射、激光联合臭氧法或低温等离子消融术、射频热凝神经阻滞、射频

    联合臭氧治疗、椎间盘内电热疗法等方法，达到异曲同工的治疗目的。

    (二)根据注射部位、病情等确定浓度与剂量

    根据不同部位，采用不同浓度药液及剂量。注射过程中应随时注意患者反

    应，掌握安全有效操作过程。对患有高血压、心血管病、脑供血不全、糖尿病、甲状腺功能亢进、前列腺疾病、内分泌疾病、青光眼、骨质疏松、结核病及慢性

    肝肾疾病等患者，都要在注射前考虑到其承受能力、注射后可能发生的反应及药

    物不良反应的影响，做到有准备的优良治疗，慎重取舍组合药液。例如，对糖尿

    病、高血压、内分泌疾病、前列腺增生、骨质疏松患者及青年女性患者，应不用

    倍他米松注射液类药物；对青光眼、严重前列腺增生排尿困难者，前者应禁忌山

    莨菪碱，后者也应尽量避用；对患有结核疾病、肝肾功能不良、身体衰弱或低热

    者(见于：①隐蔽性感染，如布氏杆菌病、结核病、血吸虫病、尿路感染；②肿瘤

    早期反应，如急性白血病、恶性淋巴细胞瘤；③变态反应性疾病和胶原病；④自

    主神经功能紊乱疾病；⑤内分泌性疾病，例如甲状腺功能亢进、甲状腺炎；⑥药

    物性低热)，均不宜进行上述药液注射治疗。

    常用配制的注射药液中所含药物的作用，已为众所周知。其中，山莨菪碱按

    适应证必要时可采用，它不易透过血-脑屏障，很少中枢作用，毒性低，在调节神

    经功能、解除平滑肌痉挛、扩张血管、改善微循环、减轻肢体麻木与皮肤瘙痒及

    消炎、去肿、止痛方面有独特功效。不用东莨菪碱因为它的扩瞳和抑制腺体分泌

    作用比山莨菪碱明显，绝对禁忌用于青光眼患者。山莨菪碱可增加心率，对心脏

    病患者或老年人不利，应避免。此外，还须注意普鲁卡因可经血浆胆碱酯酶水解而失活；抗胆碱酯酶可抑制普鲁卡因降解，从而增加其毒性；普鲁卡因分解成对

    氨基苯甲酸时，对磺胺类药物作用受到限制，故此时不宜同时服用磺胺类药物。

    利多卡因与丹参为配伍禁忌。三、注射过程不良反应及其处理

    1.主要不良反应 注射药液中常选用普鲁卡因或利多卡因(赛罗卡因)。

    普鲁卡因毒性较低，注入体内后分解迅速，极少数患者发生过敏反应；利多卡因

    比普鲁卡因弥散能力强、作用时间长，毒性作用大，尚未见过敏反应的报道。一

    般最好选用低浓度药液(0.25%)，较为安全，尤其适用于门诊患者。一旦毒性

    反应发生时，应及时处理。临床上常见有兴奋性或抑制性等各种表现，前者主要

    为交感神经及中枢神经系统的兴奋症状，如精神紧张、多言、多汗、面部潮红、心悸、脉速、气急、恶心呕吐、肌肉抽搐，甚至惊厥等不同表现；后者主要为中

    枢神经系统及循环系统功能的抑制，例如胸闷、呼吸困难、口唇发干、嗜睡、昏

    迷、脉搏徐缓、心律失常、血压下降，甚至虚脱等。当操作不当，误刺入蛛网膜

    下隙，往往发现躯体阻滞平面，此时肢体麻木、活动不灵，同时可能出现血压下

    降，这是由于交感神经被阻滞后血管扩张的结果。此时，肌肉麻痹，毛细血管失

    去肌张力的挤压作用，则静脉回心血量减少，也可使血压下降，这时机体可能出

    现代偿性心率加速，有助于减慢血压下降程度。如果阻滞平面不断上升，可发生

    呼吸困难，超过第9胸椎时，则心脏的交感神经亦被阻滞，迷走神经相对兴奋，心率反而徐缓。血压下降过多，则肾血流量减少，引起肾脏损害，应予重视。

    2.处理方法

    (1)立即停止注射，镇静处理，轻者一般可自行恢复。

    (2)使患者安静平卧或将两下肢抬高。

    (3)密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征变化。

    (4)立即吸氧，静脉输入5%～10%葡萄糖液，同时注入足量维生素C、抗过

    敏药物、葡萄糖酸钙。

    (5)给予适量巴比妥类药物，使之安静。

    (6)惊厥时，则以小剂量硫喷妥钠(2.5%，2～5ml)极缓慢地进行静脉注

    入，惊厥停，注射即停，以防过量而引起呼吸停止。

    (7)如果血压明显下降，应加速输液，保持有足够的血容量，并给予适当

    血管加压药物，例如麻黄碱20～30mg肌注或15mg静注。

    (8)心率过缓，必要时可适量通过肌内或静脉注入阿托品(0.5～1mg)。

    (9)发生气胸时，少量积气可自行吸收，否则须闭合抽气，经消毒后，用

    大号穿刺针，后接胶皮管或水封瓶，在锁骨中线第2～3肋间隙处，插入胸膜腔抽气。正常胸膜腔内为负压(-8～-4cmH2O)。

    (10)严重呼吸、循环障碍时，应行有效人工呼吸、气管插管、胸外心脏按

    压、心内注入肾上腺素(1mg)等急救措施。

    (11)自始至终，不可应用吗啡。

    另外，由于注射激素所致的并发症，须提高警惕，竭力防止：临床发生的病

    例报道不鲜，计有：①感染；②变态反应；③月经紊乱；④软组织、骨关节组织

    破坏、粘连；⑤脊髓麻醉；⑥视力减退，并有诱发青光眼风险；⑦精神障碍；⑧

    皮肤色素脱失。有的第一次注射即可发生。

    发生原因，有的还较复杂，如患者自身为过敏体质，存在解剖或先天结构异

    常；激素使个体免疫力下降；误注入血管或蛛网膜下隙后发生血管痉挛、血栓形

    成、缺血坏死、脊髓麻醉；注入药量大、间隔时间短、注入速度快、药物不纯；

    患者体质差不具备适应证条件等。总之，要科学地诊断治疗，规范操作，应该说

    这些并发症是可以防止的。四、注射镇痛期间补充钙剂及磁疗

    颈腰痛患者中缺钙的现象较为普遍，因此，在治疗中应及时纠正，减轻病

    情；在注射间隙期，再辅以磁疗，对类风湿关节炎患者及疗效缓慢者，有促进互

    补作用。

    (一)补充钙剂

    补充钙剂对颈腰痛患者有较好的防治作用。生活中缺钙的现象十分普遍，例

    如骨质疏松、骨质压缩变形、骨质退变增生、腰痛、坐骨神经痛、肩周疼痛、神

    经痛、肌肉痉挛抽搐、多发性关节炎、全身乏力、上下楼及行动困难等；缺钙还

    可引起高血压、动脉硬化、冠心病、软组织钙化、结石形成、全身瘙痒、便秘，甚至缺钙与老年性痴呆及帕金森(震颤麻痹)病等也有一定关系。

    人体骨骼中磷酸钙约占85%，碳酸钙占12%。其中的钙含量占全身钙含量的

    99%，其余1%分布于血液及各组织间；磷占全身磷含量的79%。血液中的钙全部

    在血清中，可分为可扩散性钙与不可扩散性钙两部分。

    1.影响钙吸收的因素 食物中的钙包括有机化合物与无机化合物，前者只

    有在变为无机化合物之后才能被吸收，但吸收可受到以下几方面的影响。

    (1)肠道内肠液的酸碱度。在酸性情况下，有利于钙的吸收。

    (2)受其他食物的影响。食入含草酸过多的食物如菠菜，便容易形成草酸钙而

    不易被吸收；食物含过多脂肪又缺乏维生素D时，脂肪酸与钙结合成为钙皂不能

    被吸收；其他如纤维糖磷酸和钙易形成不吸收的纤维糖磷酸钙。蛋白质丰富的食

    物有助于钙的吸收，但若摄入量不足，也影响吸收。

    (3)腹泻、缺乏维生素D、阳光照射和运动不足时，易缺钙。

    (4)肝肾功能障碍时，使骨化醇转变成维生素D的作用下降，影响钙的吸收。

    2.钙吸收与排泄 吸收的钙与磷若超过排泄量时，易达钙磷平衡。这时钙

    进入骨骼中的量一定超过自骨骼中动员出来的量。正常70%～90%的钙自粪便中

    排出，尿排出较少；如果甲状旁腺功能亢进时，则有70%～90%的钙自尿中排

    出。

    3.钙的生理作用 钙除构成骨骼和牙齿外，其重要的作用为调节人体的各

    种生理功能，例如维持神经肌肉兴奋性传递、增加心肌收缩、维持心动节律、维

    持肌肉舒缩、参与血液的凝固、维持毛细血管渗透压及激活三磷腺苷酶、脂肪酶

    及某些蛋白质分解酶。4.常见缺钙人群 最早时期，只注意到婴儿及儿童发育过程中容易发生钙

    摄入量的不足，以后逐渐注意到妊娠、哺乳、更年期妇女及老年人也易发生缺

    钙，其中，老年人骨质疏松发生率女性是男性的3倍；当前更加注意到青年期摄

    入钙的重要性，因为此时期往往不注意摄入足够的钙量。人的骨骼强度形成于12

    —15岁，是补钙、打好基础的黄金时期，也是钙贮存达到最高的峰值期，若此时

    认识不到补钙的重要性而致钙摄入量不足，往往会影响到老年期。有人认为出生

    后到20岁这一时期，是正常人处于生理平衡时期，20岁后女性骨钙开始缓慢丢

    失，女性在35岁后，每10年损失骨钙3%，停经后加速至每10年损失骨钙达9%；

    男性在40—45岁每10年损失骨钙3%～5%；老年人肠道对钙的吸收率仅为年轻人

    的13左右。这些缺钙现象十分隐匿，患者全然不知，待逐渐发生这样或那样与钙

    缺乏有关的疾病时，又不能及时做出诊断(如腰痛、全身乏力、关节疼痛、心血管

    系统疾病等)，待诊断明确时，又因为时过晚而遗憾。因此有人提出“钙饥饿在威

    胁人类健康”“钙摄入不足是一个沉默病，是潜在的危害病”“钙是生命之本”等，是

    有一定道理的。

    5.骨钙与血钙的激素调控规律 有人曾系统地描述过：由于缺钙使甲状旁

    腺功能代偿，动员骨钙释出，使骨钙缺少，血钙、细胞内钙和组织间钙增加；随

    后降钙素功能增强，又促进成骨活动及新骨形成，在骨骼某些部位形成了骨质增

    生。因此，甲状旁腺素、降钙素、血清骨钙素再加上维生素D，形成了人体血钙

    的调控和自稳系统(图2-7)。此外，胰岛素、甲状腺素、性激素、生长激素及局

    部调节因子等，亦与钙调节有密切关联。

    血清骨钙素是由成骨细胞合成的，其含量增高反映骨高转换型形成的指标，见于高转换型骨质疏松症、慢性肾功能不全、儿童生长期、骨折、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进和佝偻病等。正常值随年龄增加而下降，峰值在10岁左

    右。血清碱性磷酸酶是由成骨细胞分泌的，反映成骨细胞的活性，高转换型骨质

    疏松症、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进等疾病有升高现象。

    6.隐匿缺钙现象 临床上可出现一些不寻常现象：血钙增高与缺钙有关，而误认为并不缺钙；缺钙后引起骨质疏松，但又有骨质增生并存；某些高血压患

    者应用降压药物治疗无效，但用钙剂治疗后，可降低细胞内钙含量，减少血管平

    滑肌收缩，使血压下降；对一些全身无力、关节痛患者，认为是类风湿关节炎所

    致，治疗不见效，用钙剂治疗后，病情大为缓解。

    因此，特别指出对颈腰痛患者，应同时兼顾治疗隐匿的缺钙现象。

    7.骨质疏松症的治疗 缺钙和骨质疏松症的治疗是多方面的，骨质疏松并

    不等于单纯的缺钙，片面的补钙也不能被有效地吸收，解决不了骨质疏松症。因

    为它是一种骨骼代谢的异常所致的骨病，是由于体内的激素调节紊乱、骨骼对钙

    元素吸收及利用能力下降，出现骨量丢失的结果，形成骨质疏松，此外，它还可

    能与许多疾病和药物有关，例如高血压、肾病或者应用糖皮质激素治疗哮喘等都

    可与骨质疏松有关。除根据诊疗各类病情的基础上，主要治疗应该既要补充骨基

    质[包含有机基质胶原蛋白和无机基质，后者即以羟基磷灰石形式存在的钙盐(占

    95%以上)及镁、锰、锶、锌等元素]，又要抑制破骨细胞骨吸收的破坏作用，促

    进成骨细胞功能活跃，以平衡骨代谢等一系列措施。

    (1)增加营养，尤其是蛋白质、含钙丰富的食物和维生素D；食物中含钙多的

    如牛奶其钙含量可至58.7%，但它含有饱和脂肪酸；而豆浆中则含不饱和脂肪

    酸，而且还有牛奶中所没有的谷氨酸，是其优点；其他如虾皮、田螺、芹菜、银

    耳、大豆及海带等含钙量也很多。只有钙与蛋白质结合后才能被机体利用，所以

    提倡膳食中补钙，是一种现实而有效的措施。目前，维生素D3应用较为广泛，剂

    量为30万～60万U，肌内注射，每2～4周1次(肾功能不全者不用)。

    必须指出，维生素D是一种具有激素作用的活性物质，在体内代谢的半衰期

    较长，可在体内脂肪中积蓄，若过量服用则可发生积累性中毒。由于存在个体差

    异，并不是所有人同时缺乏钙和维生素D，因此，治疗中必须注意在补足钙的基

    础上，根据具体情况适量补充维生素D才是合理的，而并非每次服钙时一定要同

    时服用维生素D。鱼肝油中含有维生素D及维生素A，如果过量地服用，对健康无

    益。过量的维生素A，则有发生骨质疏松的危险，因为它会抑制造骨细胞、增强

    破骨细胞的活性，久之发生骨质疏松现象。但从美国最新的研究报告获悉，从大

    量长时间服用维生素D补充剂的人群中发现每毫升血液中维生素D含量超过

    50μg，甚至达到80μg以上(正常为20～50μg)，也不会导致血钙过多的风险增

    加。

    (2)适当进行日光照射及参加运动辅助练习。不要忽视或忘记维生素D重要的

    来源就是晒太阳。一般来说，若身体15%的皮肤暴露在阳光下时，则年轻人每周累计晒40min、老年人60min，即能获得充足的维生素D，有利于钙吸收。

    (3)口服钙剂。钙大多来自摄取的食物中，但因受种种因素的影响而致吸收有

    限，故必然要补充钙剂。美国国立健康研究所提出，钙的每日最佳摄入量标准

    为：6个月以下的婴儿400mg;6—12个月的婴儿600mg；1—10岁的儿童800mg；11

    —24岁的青少年1200～1500mg；25—50岁的妇女1000mg；绝经后的妇女1000～

    1500mg；25—65岁的男性1000mg;65岁以上的男性1000～1500mg。以上剂量比过

    去规定量要高。一般人的平均钙摄入量大约为400mg，如能每日饮2杯脱脂牛奶，可达到1000mg左右；2杯脱脂酸奶约达1200mg，均超过了过去的钙摄入量标准。

    当然，补钙要适量，要有的放矢，并非越多越好。一般情况下我国居民摄入钙量

    偏低，但由于居住地区与生活差异很大，并非人人缺钙，如果能有合理的膳食食

    谱，从天然食品中获取足够钙量，定期检查增补，即可避免过量补钙。

    奇怪的是为什么单纯补钙，并未改善骨质疏松呢？实际上骨组织也在不断地

    进行新陈代谢，并受到日照、运动、神经、内分泌等诸多影响。老年人性腺功能

    减退，骨密度降低，尤其妇女绝经后更加显著。治疗中单纯补钙无效，还须有维

    生素K2这种活性物质和优质蛋白质，首先形成胶原蛋白，再与钙生成骨质。维生

    素K2、胶原蛋白、钙是增加骨密度的三大要素，缺一不可。人们在饮食中缺乏的

    不仅仅是钙，还有维生素K2这种活性物质。维生素K是抗凝血物质，维生素K2还

    是合成降钙素必需物质，对骨骼至关重要。维生素K2是由人体肠道产生的微量脂

    溶性强骨因子，不同浓度的维生素K2可轻度抑制成骨细胞增殖，明显提高成骨细

    胞内骨钙素含量和合成，增强骨矿化作用，促进钙吸收，增加骨密度。其机制是

    维生素K2通过合成γ-羧化骨钙素和基质γ-羧化谷氨酸蛋白，增强骨密度，实现骨

    质形成。维生素K2中含有独特的MK-4，MK-4不仅可以促进骨细胞标志物的合

    成，增加骨沉淀，而且还抑制破骨细胞的生成和活性，大剂量的MK-4在抑制骨细

    胞凋亡的同时，促进破骨细胞凋亡。其他药物还有骨膦、阿仑膦酸钠等，适用于

    高转换型骨质疏松症。阿仑膦酸钠(福善美、古邦)为第3代双膦酸盐药物，是

    在其第1代(羟乙膦酸钠、邦得林)与第2代(氯甲膦酸钠、骨膦)药物结构基础

    上改造而来的，效果更稳定，其作用为第1代羟乙膦酸钠作用的1000倍，不良反

    应也明显降低，适用于高转换型绝经后骨质疏松症患者。它有明确的服用方法及

    注意事项：①每日早餐前30min空腹口服，200ml温开水送服，每次10mg；②服药

    前、后不要饮用橘子汁、咖啡、奶制品及含钙饮料，以免影响本品吸收；③服药

    后不要卧床，以免引起食管刺激或溃疡性食管炎；④服药30min后方可进食或补

    钙剂；⑤服药后一般反应为恶心、腹胀、腹痛、腹泻或便秘；⑥有消化性溃疡者

    慎用，有食管狭窄、吞咽困难、肾功能不良、对本药过敏、低钙血症者及孕妇、哺乳期妇女均禁用；⑦男性患者不宜使用，因男性患者并非高转换型适应证，而

    往往为低转换型，需要用促进骨形成的药物为主，如氟化物、钙剂、维生素D3、降钙素、甲状旁腺激素肽及雄激素等。服用双膦酸盐类药物除可增加破骨细胞凋

    亡、减少骨吸收外，还可增加骨密度。用阿仑膦酸钠(福善美)，每日10mg，服

    3年。可使腰脊椎、股骨颈及大转子的骨密度分别提高8.8%、5.9%及7.8%，疗效较好。患者乐于接受。选用的钙剂应以含钙量高、溶解度好、吸收率大的钙剂为

    主，可加大服后的利用度，以碳酸钙、枸橼酸钙、氨基酸钙为好。

    骨密度增高或超高，应该警惕一些和成骨相关的疾病，其中也包括肿瘤。尤

    其在男性患者，如果有前列腺癌，就可能引起骨密度异常超高。

    (4)降钙素药物可影响甲状旁腺激素维持骨质之作用，对骨骼及钙质的恒

    定均有作用，可抑制破骨细胞活性，对成骨细胞的形成及活性有一定的刺激作

    用，抑制骨溶解，不正常的高血钙因而降低。常用的有降钙素(Calcitonin)每日50

    ～100U，皮下或肌内注射；益盖宁(Elcatonin)，每次10U，肌内注射，每周2次，一般应用8周即可。必须指出，这类药物的应用时间，必须根据病情，随时增减

    或停用。曾有一例女性患者，盲目补钙治疗，过量地注射“益盖宁”，超过正常剂

    量2～3个疗程，结果出现食欲缺乏、肢体疼痛，不能正常行走，X线摄片显示下

    肢骨质高度致密呈乳白状。

    (5)雌激素的应用：有利于抗骨质疏松症。由于雌激素应用得不恰当时，可能

    会出现一定的不良反应，因此，应严格掌握适应证，以能取得理想的效果。它在

    临床应用的演变过程如下：最初常用己烯雌酚(去氢己烯雌酚)1mg、甲睾酮

    10mg及维生素C 400mg，每日1次，共3周，现早已不用。后采用尼尔雌醇片1～

    2mg，15～30d口服1次，可以预防并治疗绝经后较明显的骨质疏松症，能改善绝

    经期后的各种症状。该药为强有力的长效雌三醇衍生物制剂，服后对性器官作用

    较强，由于子宫内膜增生，可发生不规则的子宫出血，此时即应停药。假如每服

    尼尔雌醇片3～6个月后，再服甲羟孕酮(安宫黄体酮)6mg，每日1次，连服7～

    10d，可防止子宫内膜增生脱落，较为安全。对有心肌梗死、血栓病、急性肺

    炎、乳腺癌的患者，则应禁服尼尔雌醇。因为，雌激素还可诱发血管栓塞性疾

    病，可使凝血因子形成速度增快，对抗口服抗凝血药的作用，因此对原来已患心

    血管病、脉管炎等的患者，不宜应用。此外，还有荷兰生产的利维爱片(Livial)，能抑制绝经后妇女骨丢失和改善绝经所引起的各种症状。它是多种激素特性的综

    合结果(雌激素、孕激素活性及弱雄激素活性)。在骨、心血管等需要雌激素保护

    的靶组织中保留了雌激素样活性，而在子宫、乳腺等需要避免雌激素的靶组织中

    无雌激素活性，甚至有抗雌激素作用，故应用颇广、安全，被认为是第1个有组

    织选择的雌激素类药物。口服剂量为每日1片(2.50mg)，连服3个月为最佳效果，也可长期服用。实际临床应用中，国人最好根据个体情况，选择自己的合适剂

    量，如隔日半片或1片等分剂口服，同样可收到预期的效果。由于药物中已含孕

    激素，故无须加服甲羟孕酮。治疗中应注意掌握使用原则：低剂量、短期，病情

    改善后即停，定期监测。长期服用过程中应经常接受医生指导。现也有人主张完

    全放弃服用，选用植物雌激素治疗。

    植物雌激素适合临床选用，欧美、日本等国也已应用，并可替代真正的雌激

    素。植物雌激素本身并不是雌激素。它是一种利用生物科技产物，从大豆中提取

    的天然植物的类雌激素样结构成分，即“异黄酮”，能与雌激素受体结合，发挥雌

    激素样活性作用，且对女性生理代谢起到双相(抑制和协同)调节功能，而且无不良反应发生。对成骨细胞的形成有促进作用，降低破骨细胞活力，避免钙从骨

    骼中游离出来，防治骨质疏松，并且不必担心出现像药物雌激素服后的不良反

    应。食物中含有植物雌激素的品种较多，除大豆(豆浆)外，还有茴香、芹菜、亚麻油、坚果种子、谷类植物山芋及苹果等；中药有当归、甘草、贞洁树果、葛

    根、何首乌及淫羊藿等。

    此外，还有甲壳素类产品，以壳寡糖、氨基葡萄糖(氨糖)及钙剂等合成的口

    服胶囊，服用后有利于骨质疏松及各类骨关节疾病患者，达到消炎止痛、增进关

    节功能作用；并有同类含量的外用擦剂，可直接经皮肤渗透，作用于关节及关节

    软骨，达到相同有益作用。壳寡糖与氨糖是蛋白多糖的基础物质；两者同时参与

    合成骨基质胶原蛋白，修复骨小梁，恢复骨基质粘留钙的功能，防止钙流失，增

    强钙吸收，促进软骨细胞再生。软骨细胞有合成蛋白多糖和透明质酸、催生关节

    滑液的作用。软骨细胞再生，还能恢复成骨细胞与破骨细胞的动态平衡，防止骨

    量减少，增进骨密度，减轻疼痛。

    8.补钙治疗注意事项

    (1)老年性骨质疏松症患者，检查血钙可能增高，但不能误认为并不缺钙而不

    予补钙。

    (2)类固醇药物可抑制钙在肠内吸收。

    (3)高血压患者，服降压药等治疗不见疗效，这时给予补钙治疗往往奏效。因

    为缺钙也可引起高血压，其原因：①钙的膜稳定作用，钙在细胞膜上，可降低其

    膜通透性，提高兴奋阈，使血管平滑肌松弛；②钙自身可阻断钙通道，使细胞外

    的钙离子不能进入细胞内；③高钙可对抗高钠所致的钾排泄增加，钾离子对稳定

    细胞膜起重要作用，维持足够的高钙摄入，可抵抗高钠的有害作用；④约40%的

    血压升高与甲状旁腺有关，甲状旁腺可产生一种耐高热的多肽物质，这是引起高

    血压的祸首，称为“致高血压因子”，这种因子的产生受低钙饮食刺激所致，而高

    钙饮食可抑制其产生。

    此外，夜间常有低血钙，刺激甲状旁腺过度分泌，故夜间服钙较适宜。

    (4)糖尿病、甲状腺功能亢进及一些内分泌疾病患者，常合并有骨质疏松症。

    因为糖尿病患者血糖增高，当大量葡萄糖从尿中排出时，渗透性利尿作用导致相

    随的尿钙丢失过多。胰岛素是促进骨生成的一种重要生长因子，胰岛素缺乏使骨

    生成障碍。此外，糖尿病患者常合并高血压，并有血钙偏低，会使血管平滑肌细

    胞膜稳定性改变，兴奋性增高而容易发生肌肉收缩或痉挛，外周血管阻力增大，又会促使高血压发生，因此，糖尿病患者的钙增补要相对增加，特别是老年患者

    和停经妇女，更应重视。

    (5)癌肿患者不要补钙，因为这类患者常已伴有高钙血症，其发生率在10%～20%，在成人T细胞白血病患者可引发胃纳不佳、记忆障碍，甚至昏迷，因此，过

    多摄入钙会加速其病情恶化。

    (6)当人体骨矿质丢失达到30%～40%时，临床医生才能自X线片上看出有骨

    质疏松的迹象。

    (7)正常骨骼中，成骨细胞生成蛋白质骨基质，并有一定比例的钙、磷及碳酸

    盐类沉积其中。骨质疏松时，是由于骨基质形成机制受干扰，致使骨密度减低，多由于活动少、蛋白质缺少及内分泌等功能不平衡所致，例如绝经后妇女、老年

    人、糖尿病患者、Cushing综合征患者及甲状腺功能亢进者。

    (8)治疗时应分析病情，对症处理，例如由于骨折而长期卧床休息的患者，则

    可因制动过度而引起骨质疏松，尿钙排出增加，那么这时只须适当增加活动即可

    恢复。长期卧床，血流缓慢，脑缺血缺氧，引起心肺功能衰退，发生心律失常或

    沉淀性肺炎，因此，治疗中既要重视补钙，防止骨质疏松，又要兼顾是否有上述

    并发症发生。对部分慢性疼痛具有适应证的患者，可采用磷酸钙骨水泥注入椎

    体，强化治疗骨质疏松及其塌陷，有利于减少患者的痛苦、早期活动。

    (9)有人认为补钙会引起结石形成，其实大多结石的主要成分是胆固醇，缺钙时，血液偏酸性，反易形成结石。也有因长期吃素食，导致结石形成，这是

    由于荤食后，可刺激胆囊收缩，胆汁分泌，促进食物消化吸收；但吃素食者大多

    为纤维类食物，影响胆汁分泌与浓缩，使胆汁长期在胆囊内淤积而形成结石。当

    钙摄入多时，一般钙很少自尿中排出，多在肠中结合成草酸钙自粪便排出，但在

    甲状旁腺功能亢进者则否，钙多自尿中排出，常并有肾结石，低钙饮食也并未减

    少肾结石发生率。综上所述，当前还是应强调从基本的生活中，合理改善膳食结

    构做起，来预防结石形成风险，最为实际。①防止过量晕食和蛋白质饮食：日久

    能使血液中胆固醇等增高，增加肾结石、胆囊结石等风险。胆固醇70%是由肝内

    源性合成，应竭力避免外源性摄入过多。②重视膳食纤维摄入：膳食纤维的摄入

    与尿结石发病率呈负相关。它可使尿中草酸钙和尿酸减少。薯类、谷类、蔬菜中

    富含膳食纤维素。③增加含钙丰富的食物摄入：当低钙时，机体动员骨钙释出，使血钙增高，过多会诱发草酸和钙的沉积，促使结石形成，因此，应增加容易被

    吸收的含钙食物[即有机钙食物如牛奶、鱼虾、海带等；而不用钙剂(无机

    钙)，不易吸收利用，反而增加尿结石风险]。④多吃维生素类食物：尤其是维

    生素B6可减少尿中草酸钙结晶形成，维生素K可降低尿中草酸含量。苜蓿、菠

    菜、卷心菜、橘子等均富含这两种维生素。发生肾结石病因复杂，涉及遗传、环

    境、病情、体质、生活方式及饮食结构代谢失常等因素。

    (10)机体内含铅量过多，则补钙往往无效。正常人体内理想的含铅量应为

    零。人们尤其是儿童应特别注意铅中毒，以免影响儿童的智力、生长及心身发

    育，出现注意力不集中等后果。一般铅进入人体后，大部分通过消化道(80%以

    上)吸收，其次为呼吸道(15%左右)吸收，少数通过皮肤吸收。铅是一种具有

    多亲和性毒物，在体内具有蓄积性，不易排出体外，铅对人体各组织和脏器都具有毒性作用，主要损害神经系统，并使机体抵抗力下降。大多数食品中有严格规

    定，其含铅量不能超过1mgkg。因此，要警惕铅污染。铅主要来源于工业污染

    (冶炼、电池回收等)、汽车尾气排放、食品、餐具、玩具及颜色鲜艳的花内衣

    (因染色材料含铅)等，应防止接触过多。减少铅含量，可以增加钙在肠道内的

    吸收。由于铅在人体内90%以上都沉积于骨骼中，因此也是引起骨质疏松症的一

    种潜在性危险因素。多服维生素C及酸性食物(鱼、禽、蛋等)，有利于防止铅

    中毒。其他可助排铅的食物还有虾皮、牛奶、豆制品、茶叶、胡萝卜等。

    (11)钙摄入量也不能过多，过多时会影响铁、锌、铜等的吸收，且会导致

    危险的高钙血症。钙剂以每日少量多次服用为好。实验证明：一次服用大剂量的

    钙剂，吸收率低，如果少量多次服用，则吸收率提高近1倍。例如一次服用

    1000mg钙剂，只能吸收230mg，如果分4次服用，可以吸收400mg。

    必须指出，骨矿物质的三大元素除钙外，还有磷与镁，钙磷之间有一定的比

    例。镁则往往被淡忘了。镁不仅是骨骼三大元素之一，还是酵素中合为一体的一

    种重要成分。当酵素消耗多时，细胞内大量释放出镁，细胞内原是不应进入的

    钙，会乘虚而入，大量钙离子进入细胞内，从而使其兴奋性增高，出现肢体肌肉

    抽搐，痛得手指会蜷曲起来，患者疼痛时，常不由自主地大喊大叫起来，镁与钙

    在骨骼形成中同等重要，镁存在于细胞内，与细胞外镁的比例应是4∶1；钙存在

    于细胞外，不在细胞内，其外内之比应为“1000万∶1”。

    (12)补钙时，不要同时服用含草酸的食物(菠菜、草莓、竹笋等)或含有

    脂肪的食物(肥肉等)，以免影响钙吸收。缺乏维生素D时，应及时补充。

    (13)佝偻病、骨软化症时，其骨基质形成基本正常，但钙、磷等骨矿物明

    显缺乏，是名副其实的骨组织缺钙，并且还出现血清钙减少、血清磷大多数减

    少、磷酸酶增加及尿钙、尿磷减少等体液代谢方面的紊乱。治疗中，按其所缺矿

    物质等及时补充，并同时要给予补充维生素D，对维持体内正常的钙磷代谢起到

    关键作用。补钙容易被人重视，但往往忽视了足够的维生素D的补充，长期缺乏

    维生素D易患佝偻病，因为补充再多的钙而缺维生素D也是徒劳。当然，补充钙剂

    与维生素D不是越多越好，要避免摄入过量而中毒，治疗期间也要注意户外活

    动，接受阳光，使病情得到优良的治疗，避免病情发展，否则会引起骨骼改变，如6个月以下的婴儿会有颅骨软化，6个月以上的小儿会出现方颅、肋串珠、鸡

    胸、O形腿等畸形表现，骨骼畸形一旦形成，则使问题复杂化了，关键在早期诊

    断与治疗，这为有的放矢的有效措施。这与前述的骨质疏松症不同。

    佝偻病如果长期得不到及时治疗，后期可以发生一处或多处骨折，容易与成

    骨不全症的多处骨折相混淆。佝偻病患病期并无骨折，偶在后期可能发生，而成

    骨不全症可早在胎儿出生后或婴儿期即可有骨折发生。此外，佝偻病主要是软骨

    化骨发育得不好，影响骨长度生长，而骨横径(膜性化骨)生长尚好；成骨不全

    症主要为膜性化骨发育不好，影响骨横径生长，而软骨化骨尚好，不影响骨长度

    生长。(14)对下列骨病也可见有骨质疏松或骨松化现象，应予认真区分，治疗上

    也要分别对待。①见于骨肿瘤方面：骨髓瘤、骨转移癌等。②见于骨病方面：甲

    状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、糖尿病、变形性骨炎(Paget，1876)等。③

    见于骨炎症性方面：类风湿关节炎、血行性骨髓炎等。

    变形性骨炎是一种慢性、全身性骨病，表现为骨或多骨的骨组织呈蔓延性骨

    松化改变，有明显的骨质松化与骨质增生合并发生，骨髓有血管丰富的纤维组织

    充填，逐渐骨质变形。临床表现有4大特点即大头(颅骨不断增厚，经常须更换

    帽子)、驼背、弯腿呈O形，患者的年龄在40岁左右。骨质松化病变的分布，以

    骶骨及骨盆最多，次为股骨及颅骨等。病程发展一般可分破坏期(骨软化期)及

    硬化期。破坏期特点为皮肤温度升高，动静脉瘘或心脏扩大明显，下肢根据肌肉

    收缩拉力不同，股骨向外弯曲，胫骨向前弯曲畸形。骨皮质和髓质分界不清，呈

    多片分层状，骨小梁粗乱，纹理不清，易有病理性骨折，但很快自愈。骨皮质不

    扩张，此对鉴别纤维结构不良有帮助。硬化期：犹如硬化性骨髓炎。由于硬化程

    度不一，呈大理石样变化。颅骨硬化致脑神经受压，常见第Ⅷ对脑神经及第Ⅱ对

    脑神经受压而致聋、致盲。

    (二)磁疗

    人类生存的基本条件，必须依赖于：①自然条件和环境，如水、阳光、空气

    与磁场空间；②食物，如蛋白质、脂肪、糖类、维生素、纤维素、矿物质和稀有

    元素。

    在自然环境中，一旦缺少水、阳光、空气和食物，则立即被发觉出来，并千

    方百计地予以补足，但磁场缺乏，就不容易被人们所察觉了。

    1.磁场与微量元素代谢 我国早在公元前2世纪《神农本草经》中记载“磁石

    味辛，主治固痹、风湿、肢节肿痛”；东汉时期，已经采用磁石入药；公元450年

    希腊有以手握磁石治疗痛风的报道；明代李时珍《本草纲目》中也将磁石列为外

    用药物之一，并记载磁疗有“散风寒、强骨气、通关节和消肿痛”的功能。在1961

    年召开的第一次国际磁生物学会议上产生了生物磁医学这门边缘科学。近代计算

    机、录音机、录像机、电冰箱、磁力高速列车等的问世，又都与磁场有密切关

    系。人们重视那些看得见摸得着、与生活有密切关系的东西，已觉不足为奇，但

    要重视看不见、摸不着，却又息息相关的磁场对人体的作用和对健康的影响，就

    不那么容易了，而需要有一个认识和普及过程。目前有很多治疗效果不佳的疾

    病，被认为与磁场缺乏有一定的关系，也是可以理解的。

    地球是一个巨大的磁场，其南极与北极就是磁场的两极。生活在地球上的人

    类，完全被不知不觉的磁场所包围。同时，还直接受到天体变化的影响，例如月

    球对地球的引力作用已众所周知；太阳活动的高峰期或太阳黑子活动期、太阳高

    能粒子流及电磁辐射，使地球磁场发生剧烈变化，也就是说，地球磁场随着日月

    和天体星际空间和时间而变动。生活在地球上的人类，与之息息相关，例如心脏跳动，神经传递，眼睛眨动及手、足、肌肉运动等，都要分别产生出极微弱的心

    磁场、脑磁场、眼磁场和肌磁场。人体的肺、心、肾、脾、肌肉及神经等，甚至

    毛囊中，都存在着不同程度的微弱磁场，尤其以大脑中磁场为强。地球磁场的剧

    烈变化会引起人体磁场出现异常，影响人体神经系统的正常功能。现代科学研究

    认为，由于地球自身运动的变动，南北两极缩短、赤道拉长、板块漂移、冰山融

    化、海平面增高等因素，使地球的磁场强度逐渐衰减，即自然衰减；另外还有人

    为干扰衰减，即当今城市高楼林立、汽车如梭、电线纵横、无线电波充斥空间，扰乱了地球的磁场，干扰了人体自身的磁场规律。人们日常生活和工作又在厚厚

    的钢筋水泥室内，这样就屏蔽了地球的磁场，更加隔绝了磁场效应，使室内逐渐

    处于缺磁状态，趋于“磁饥饿症”，一般表现为体质虚弱、容易疲劳、内分泌失

    调、身体抵抗力下降、神经衰弱、肌肉酸痛、腰痛及失眠等，且对多种治疗效果

    不明显。这就需要在正规治疗疾病的同时，兼顾客观存在的某些缺陷和不足，要

    考虑到如缺磁、缺钙、缺稀有元素等的可能性。在进行注射疗法的间歇期，也提

    倡进行辅助补充治疗。磁疗就是根据在缺磁状态下，使一定量的磁场不断作用于

    人体，这样对某些疾病可能会收到事半功倍的疗效。

    2.磁体 磁体分为两种，一种为磁铁，另一种为电磁铁，两者都常用于临

    床。以磁铁为原料可制成磁性保健品，如寝具系列(床垫、枕、被)，使人体上下

    左右填入磁石寝具中，身体接受磁力作用而活性化，其他如磁衣、磁帽、磁性护

    腕、磁性护膝、磁性鞋、鞋垫等；以电磁铁为原料可制造磁疗机装置。

    3.磁体的治疗作用 磁疗作用于人体后，通过电磁诱导，产生电能，其所

    引起的生物效应较为广泛，有利于人体健康。

    (1)促进血管扩张，加速血液循环，活血化瘀，并能纠正缺血、缺氧，改善微

    循环。

    (2)促进组织炎症消退，从而消肿止痛。能使组胺、5-羟色胺等致痛物质水解

    或转化。

    (3)促进细胞代谢功能，加速细胞内废物排出。平衡内分泌失调。

    (4)降低神经末梢的兴奋性，对痛阈有明显的提高。

    (5)改善血脂代谢，降低胆固醇合成，使其不易沉积于血管壁。人体磁场如果

    始终保持理想的平衡状态，就可以有效地激活酶的活性，例如谷氨酸脱羧酶、葡

    萄糖氧化酶、尿酶等，乃是人类生命活动最基础的物质之一，它可以降低人体内

    的脂质过氧化物，防止高胆固醇食物对血管壁的危害，促进人体新陈代谢。

    (6)降低血压，改善心、脑血管代谢及心肌缺血。提高红细胞携氧能力，使红

    细胞聚集现象降低，改善了血液黏稠度。血液缺磁会增加血液黏稠度。年轻人血

    液中的磁含量远远高于老年人，因为年轻人血液黏稠度正常、活力强，老年人则相反。

    (7)增强人体免疫功能，并有抗肿瘤作用。

    (8)清除体内自由基，使细胞抗氧化能力增强，保护细胞膜完整性，对人体有

    抗衰老作用。人体的新生细胞含磁量是衰老细胞的几倍甚至几十倍，提高细胞含

    磁量可以延缓细胞衰老，延长人的寿命，提高生育能力，防止皮肤粗糙无光泽或

    过早地出现皱纹。

    (9)消除疲劳，增进体力，改善人体功能。日常饮食中，多食用富含矿物质的

    食物及磁化水，以增加体内电解质，电解质则是产生电磁不可缺少的物质。此

    外，再加强体育锻炼，以推动机体产生生物电磁。

    (10)对神经系统有镇静作用，增进睡眠质量，消除失眠。神经系统如果缺

    磁，则会出现自律失调，智力下降。

    4.磁感应强度单位及场强分级

    (1)当前磁感应强度的单位，以高斯(Gauss,Gs)来表达。其恒定磁场磁体表

    面的磁场强度分3级：①小剂量或低磁场每片磁片的表面磁场强度为200～

    1000Gs；②中剂量或中磁场每片磁片的表面磁场强度为1000～2000Gs；③大剂量

    或强磁场每片磁片的表面磁场强度为2000Gs以上。

    (2)人体对磁场接受的总磁场强度也分3级：①小剂量或低磁场磁片的总磁

    场强度为3000Gs以下；②中剂量或中磁场磁片的总磁场强度为3000～6000Gs；③

    大剂量或强磁场磁片的总磁场强度为6000Gs以上。

    磁场强度越大，其穿透力越强。应用于人体治疗时，还会受到影响磁场强度

    的各种因素的作用，应予全面考虑后，才能正确地衡量磁疗效应。例如磁体与人

    体之间的隔垫物不同、磁体表面积的大小、患者个体差异、各种组织及组织深浅

    的差异等。

    5.磁疗适应证 较广泛，几乎对机体各个部分都可以有不同程度的效应。

    在注射疗法间隙期再加用磁疗，效果将明显提高。磁疗常用于治疗以下疾病。

    (1)颈椎病及颈部疼痛：颈肩臂痛、落枕、颈部软组织挫伤及肌纤维组织炎、颈椎间盘退变等。

    (2)胸背痛：肋间神经痛、肋椎关节挫伤、胸椎退变等。

    (3)肩部疾病：冻结肩、肩关节周围炎、肱二头肌长头结节间沟炎、撞击肩

    等。(4)腰腿痛：腰椎间盘突出症、腰部骨关节退行性变、腰扭伤、腰部软组织挫

    伤等。

    (5)上、下肢各大关节及部位的疼痛：如髋、膝、髁关节疼痛及挫伤、网球

    肘、滑膜炎、滑囊炎、跟骨痛、肌腱腱鞘炎及腱鞘囊肿等。

    (6)神经及血管性疾病：自主神经功能紊乱症，脑震荡后遗症，神经性、血管

    性头痛及偏头痛，颜面麻痹，带状疱疹，闭塞性脉管炎，血管栓塞及失眠等。

    (7)炎症性疾病：风湿性关节炎及类风湿关节炎、骨性关节炎、压疮、全身疼

    痛及无力。

    (8)其他各系统有关疾病：如对呼吸、消化、心血管系统疾病，妇科、五

    官科疾病，肿瘤等疾病，均有一定的治疗效果。最为突出的是，在主要治疗的前

    提下，以此来作为间隙期或长期的辅助治疗，可以大大地减少内服药及长期内服

    药物所带来的毒性作用；有时还能奇迹般地治愈其他方法治疗无效的疾病。

    6.注意事项

    (1)一部分人可能出现以下不良反应，如疼痛暂时性加重、瘙痒、头晕、恶心、乏力、气短、嗜睡等。如果症状较重，则应停用磁疗。

    (2)对体内带有金属板、支柱(如骨折内固定钢板、心脏起搏器等)或体外有

    金属工具者，均应避免应用磁疗。

    (3)在注射治疗中应尽量避免长期服用不良反应较大的内服药，尤其是激

    素、类激素药物，尽量在间隙期进行运动辅助疗法，改变不良习惯及工作方法，辅以磁疗、补钙等措施。因为长期服药，往往不能达到根治效果，却带来不良反

    应，而辅助疗法可发挥防、治两方面的积极作用。

    (4)磁疗虽然在医疗保健应用方面有广阔的前景，但也应谨慎地避免长

    期、大剂量曝磁，否则，会引起白细胞下降，甚至使肝、肾功能受到损害。磁疗

    疗效的发挥，还应注意把握好合适剂量、受隔热物的厚度和类别、磁片磁极的面

    积、磁极配置及磁场类型等要求。有时磁疗效果还与个体差异有关。

    7.磁疗与药物治疗 当然，治疗中并不排除急性期短期服药，治疗颈腰痛

    的常用口服药物，一般有以下几类。

    (1)非类固醇抗炎药：必须指出，非类固醇抗炎药(非甾体类抗炎药)在

    临床的应用颇广，例如扶他林、萘普生等。近年又有昔布类药物出现，更加突出

    常用药物。昔布类药物是非甾体类抗炎药物的一个亚类，例如塞来昔布(西乐

    葆)、罗非昔布等，它们都具有选择性抑制环氧化酶(cyclooxygonase，COX)

    的活性，从而阻断了花生四烯酸和缓激肽等致痛物质的代谢，防止炎症时血管性前列腺素的合成。人体血管内存在：①前列环素(PGI2)，具有扩张血管、防止

    血栓形成作用；②血小板中血栓烷，促使血栓形成。

    COX有两种同工酶，COX1及COX2。COX1为生理性酶，对胃肠道、肾脏有

    保护作用，经受抑制后，容易产生胃肠道不适反应，但能降低血小板中的血栓

    烷，防止血栓；COX2为病理性酶，可产生炎性前列腺素，受抑制后能达到止痛

    作用，但降低了前列环素，使血栓形成的概率加大。临床上，对此不同抑制作用

    的药物大致可分4类。①对COX1有抑制作用的药物：如阿司匹林能抑制血小板中

    的COX1，降低血栓烷，有利于防止血栓，但有胃肠道不适反应；②对COX1、COX2都有抑制作用的药物：有胃肠道不适反应，如萘普生、扶他林、芬必得、吡罗昔康、布洛芬等，后者内有米索前列醇，对胃肠道黏膜有保护作用，故选用

    者多(孕妇忌用)；③对COX2抑制作用较大、对COX1抑制作用较小的药物：服

    后对胃肠道不适反应较小，如美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸等；④主要对

    COX2有抑制作用、几乎不抑制COX1的药物：可避免胃肠道不适反应、抗炎作用

    好，故广泛使用，但存在心血管不良反应，如罗非昔布、塞来昔布(西乐葆)

    等。因此对有心血管疾病者，慎用或不用。

    (2)止痛类药物：根据个体体质、病情，选择一种有效药物。并按三阶梯

    止痛治疗规范用药，实用的药如：①对乙酰氨基酚(扑热息痛)，短期应用效果

    好，毒性低，不良反应小。每次300mg，口服，每日3次。疗程不超过10d。②曲

    马朵，为中枢神经镇痛药，不良反应少，服后不引起高血压、胃肠或呼吸功能障

    碍、便秘及药物依赖等，对伤害源性疼痛、神经源性疼痛及交感神经介导性疼痛

    3方面均有效果，既具有阿片类作用，又具有去甲肾上腺素与5-羟色胺的活性作

    用，故属于“广谱效应”的药物，每片50mg，还有缓释片，对老年人服用也较适

    应。③氢溴高乌甲素片，与哌替啶镇痛效力相当，且维持时间长，不良反应少，无药物依赖或积蓄中毒后果，并可改善全身症状，片剂5mg，口服5～10mg，每

    日1～3次。④乙乌头碱，镇痛效力持久，适用于中等疼痛，无药物依赖性，口服

    0.3mg，每日1～2次(饭后)。⑤阿沙吉尔注射用赖氨匹林(Las)，是阿司匹林

    与赖氨酸的复盐，由法国Egic制药公司于20世纪70年代生产，为非成瘾性的强效

    解热镇痛药，在欧洲、日本等国广泛应用，起效快，血药浓度高，作用时间长

    (5～12h)，不良反应少，可以肌注或静注，对风湿痛、神经痛、肾绞痛、类风

    湿关节炎及骨关节炎等颇适用。另外，Las加有稳定剂甘氨酸，因此，在增加药物

    的稳定性和减轻肌注时的局部刺激方面都优于同类产品。可谓高效安全镇痛药。

    每支900mg与4ml注射用水溶化肌注或静注；也有人做椎间孔注射，以代替激素。

    ⑥秋水仙碱，有消炎、抑制抗原抗体复合物及萎缩髓核组织的作用，抑制成纤维

    细胞的胶原合成和分泌，使胶原纤维形成受阻，可合成特异性胶原酶，溶解胶

    原；小剂量能减少无症状滑膜液中的炎性细胞数量，减轻关节炎症。此外，还可

    通过与中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合而改变细胞膜功能，包括抑制中性粒细

    胞的趋化、黏附和吞噬作用，减少单核细胞和中性粒细胞释放前列腺素和白三

    烯，抑制局部细胞产生白细胞介素-6等，从而控制关节局部疼痛、肿胀及炎症反应。服法：第1种方法，第1天1mg每日3次口服，第2天每日2次，第3天至30天

    1mg每日1次；第2种服法，1mg每日1次，连服30d为1个疗程，停止2个月，必要

    时可用第2个疗程。有过敏、不适应、白细胞减少时，停服。⑦盐酸羟考酮缓释

    片(奥施康定)：其有效成分是羟考酮，为盐酸吗啡的衍生物，系从生物碱蒂巴

    因中提取的一种新型半合成强效阿片类受体激动药，对脑、脊髓等的阿片受体具

    有很强的亲和力，作用类似吗啡，为吗啡的2～3倍，起效快，镇痛效果好，无封

    顶效应及基因毒性低等优点。临床广泛用于各种持续的中、重度疼痛的缓释治

    疗，如对重度坐骨神经痛有良好止痛作用。不良反应轻，如恶心、口干、头晕、乏力等；费用低，口服每次10mg，每日2次(服时不能咀嚼、压碎)，临床应用

    比西乐葆效果好。

    (3)维生素类药物：维生素A、维生素B、维生素C、维生素D、维生素E的

    功效已为人们所熟知，但对维生素F，尚觉生疏。维生素F即α-亚麻酸、γ-亚麻

    酸，作用颇广，营养食品学家将α-亚麻酸、γ-亚麻酸称为21世纪功能性食品的主

    角。公认“两酸”是人体必需的，但人体自身又不能合成，必须从外源食物中摄

    取，两者均是多不饱和脂肪酸，学名为十八碳三烯酸，它们对机体具有共同的和

    独特的作用，在我们摄取的全部热量中，至少应该含有1%的不饱和脂肪酸，可帮

    助饱和脂肪酸的转化，两者比例应为2∶1，在植物油、葵花籽、松子、花生、核

    桃、鱼油及绿叶菜中，均含有不同量的维生素F。如果同时摄取维生素E，则可促

    进维生素F的吸收。我国人群膳食中日摄入量远远不及世界卫生组织推荐量(每

    日1g)的一半。α-亚麻酸是构成人体脑和脑突触的重要成分，传递信息，促进脑

    内核酸(DNA、RNA)及新蛋白合成，提高记忆，促进睡眠及增智功能；营养视

    网膜；改变白细胞状态，减轻炎症和过敏；提高免疫力和抗癌作用；参与机体各

    种代谢过程，促进蛋白质、脂肪、糖的合成，通过肝脏参与磷脂的合成与代谢，转化为必需的生命活性因子DHA(docosahexaenoic acid，植物脑黄金)、EPA(eicosa pentaenoic acid，血管清道夫)及DPA(docosa pentaenoic acid,健脑提

    高免疫力)，参与生命过程，降低胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白，增强高密

    度脂蛋白的活性，清除动脉斑块，抑制血小板凝聚力，降低血液黏稠度，调节血

    压、血脂、血糖，改善心脑血管微循环等。γ-亚麻酸在许多方面也同样能发挥上

    述相似效能，并具有抗脂质过氧化作用，是通过清除自由基来完成的，可降低总

    胆固醇等，它是人体前列腺的前体物质，保证体内前列腺素的正常代谢，消灭疾

    病。前列腺素不仅是从前列腺中被发现的一种内分泌激素，而且许多器官如肺、肾、肝、肠等都能合成和分泌前列腺素，其生理活性广泛，可涉及心脑血管、消

    化和生殖系统，扩张外周小动脉，降低血管阻力，降低血压；另可抑制血小板凝

    聚，防止血栓形成。γ-亚麻酸在体内代谢转化成前列腺素E1、前列环素及白三烯

    等。前列环素能抑制血小板凝聚，防止血栓形成，它与血栓素(TXA2)的平衡，维持了血液内环境稳定；由γ-亚麻酸而来的前列腺素等活性物质，可以提高胰岛B

    细胞分泌胰岛素的功能，有降糖作用；还能促进脂肪线粒体活性，消耗体内过多

    热量，防止脂肪蓄积，有减肥作用。简而言之，维生素F对防止心脑血管疾病、脑血栓、脑出血、眩晕、冠心病、白内障、老年痴呆、癌肿、糖尿病和促进儿童

    生长发育、增智益智、提高机体免疫力、延缓衰退等有十分重要的作用。维生素C、维生素E、β-胡萝卜素、硒、SOD、OPC(花青素)等，可清除人体

    内自由基。

    (4)自由基与抗氧化物：生命好比是一台氧化与还原的循环机器，生命活

    动离不开氧气、食物等代谢过程，在这过程中就会产生自由基。这是一个含有不

    成对的原子团，要去夺取其他物质的电子，当电子被夺走时，就会引起物质的氧

    化，使自己形成稳定的元素；被夺去的物质少了一个电子，使它又成了不稳定的

    自由基，这样，一个一个地形成连锁反应，被夺去电子的物质就遭到了破坏。自

    由基与细胞膜上的不饱和脂肪酸产生另一有害的自由基，即过氧化脂质体，又会

    产生各种新自由基，再去攻击细胞、细胞膜、细胞线粒体、细胞核中的DNA，使

    细胞失去功能，而形成各种退行性病变、风湿类风湿关节炎、心脑血管病、肝损

    害、代谢性疾病(如糖尿病)、帕金森病、多发性硬化症、痴呆、抑郁症及癌症

    等。当前已确诊者已有70余种疾病与此有关。过氧化脂质体还可从油炸食品中产

    生、从过期食品脂肪中产生，脂肪氧化降解成醛、酰、醇、酸等有害物质。例

    如“丙二醛”，它再与蛋白质交联聚合，破坏蛋白质形成脂褐素；也可激动酪氨酸

    氧化酶，使皮肤色素沉着，产生老年斑，使人衰老；过氧化脂质体使花生四烯酸

    产生致炎物质(缓激肽)，产生疼痛；激发蛋白溶解酶释放，使软骨胶原蛋白聚

    糖降解，破坏软骨；抑制PGI2(前列环素)合成酶活性，致血管硬化、血栓形

    成，因此，可知自由基对机体的危害是多方面的：从外侵及皮肤，使皮肤失去弹

    性、产生皱纹；从内破坏细胞和机体内脂肪、蛋白质、糖类、酶类等组织结构，损害健康。此外，人体还在不知不觉中，遭受外界紫外线、各种辐射、烟雾、电

    离、电磁等无形侵害。

    产生自由基的因素(图2-8)如下。①环境污染：水源、空气、土壤污染的影响。

    ②生理因素：呼吸、食物代谢，对没有被利用的余氧会变成自由基，因此氧

    实际上是一把双刃剑。

    ③不良生活方式：吸烟、油烟、熬夜、酗酒等。

    ④精神因素：情绪激动、精神紧张、生气、压力过大、抑郁、焦虑等。

    ⑤油炸、脂类食品：能生成过氧化脂质体，产生各种自由基。

    ⑥其他

    人无时无刻不在受自由基攻击，有报道吸烟不仅仅是尼古丁、焦油的问题，而是会产生有害自由基达上亿个之多；一般人每日遭受自由基攻击约7万次左

    右，故必须认真采取措施，以预防及清除自由基。使人体“不生锈”，即需要抗氧

    化药，它可以给出电子，中和自由基，而自身不会形成有害物质，达到抗氧化

    (清除自由基)目的。人体清除自由基，有以下两种途径。

    ①体内内源性清除系统(酶系统)，可分两类。

    一是超氧化物歧化酶(SOD)、过氧化氢酶(CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶

    (GTH-PX)。此外，谷胱甘肽转移酶、血浆铜蓝蛋白、血红素加氧酶等可能参

    加非酶主导的控制自由基及其代谢产物的过程。二是α-硫辛酸、辅酶Q10、还原型

    谷胱甘肽营养素、褪黑激素、肉碱、金属硫蛋白营养素等。

    ②外源植物性抗氧化物质(非酶系统)

    a.维生素C(水溶性)：为易被氧化的物质，它会抢先与自由基结合并被氧

    化，从而使细胞膜躲过一击；维生素C还是人体合成胶原蛋白、促使氨基酸转化

    为胶原蛋白的必备成分，缺少维生素C，胶原蛋白的结构就会不稳定而发生一系

    列病症和症状。

    b.维生素E(脂溶性)：能把细胞膜上产生的过氧化自由基的电子接收，让

    自己暂时成为一自由基；在维生素C、维生素E同时服用时，维生素E还会将多余

    的电子送给维生素C，当维生素C已与自由基结合被氧化后，这时惰性的维生素C

    立即恢复了原有的抗氧化能力，再去中和别的自由基。

    c.谷胱甘肽[细胞内最重要的抗氧化物，其巯基(—SH)可接收自由基的

    电子]。

    d.除了上述这三大抗氧化剂外，机体内还存在众多的小分子抗氧化剂，降

    低危害。而且还有外源供给的水溶性多酚类生物黄酮物质、植物营养多酚复合物

    (花椰菜、绿茶、十字花科菜、葡萄籽精华、菠萝蛋白酶等)和脂溶性类胡萝卜

    素等。

    在内源、外源的多种抗氧化物中，主要有五大抗氧化物构成了完备的核心抗

    氧化网，各防御系统均显示其特有的协同效应：即维生素C、维生素E、谷胱甘

    肽、辅酶Q10及α-硫辛酸所组成的核心网络。此外还有矿物质硒和植物营养素所组

    成的支援网络，可随时抵抗自由基侵害，许多退行性疾病及衰老过程可得到抑制

    和缓解(图2-9)。图的上部是水溶性抗氧化物，中间是维生素C，左边是谷胱甘

    肽；图的下部是脂溶性抗氧化物，中间是维生素E，左边是辅酶Q10；图的中心是

    α-硫辛酸，它集水溶性、脂溶性于一体，并能对其他4种抗氧化物形成一种支援的

    核心地位。各物质能循环利用，继续在体内发挥抗氧化协同作用。谷胱甘肽吸收差，但N-乙酰基半胱氨酸经口服后，到体内可生成谷胱甘肽。

    α-硫辛酸还会促使谷胱甘肽提高浓度(30%)。

    辅酶Q10是细胞线粒体的重要成分，是给心脏增加动力的能量剂，又有抗脂

    质过氧化作用及清除自由基的作用；并能保护心脏细胞，修复心脑及各器官的组

    织细胞。

    α-硫辛酸对辅酶Q10起强大支持作用，协同保护心脏。α-硫辛酸本身就是超强

    型“万能抗氧化物”，有效地增强体内免疫系统；也是水溶性、脂溶性即两性兼溶

    的“通用型抗氧化物”，对阻滞各种慢性疾病十分有用。

    自由基还是一门比较年轻的学科，虽然在20世纪60年代人们已经认识到自由

    基与疾病的密切关系，但进展缓慢。人类对自由基的研究开始于21世纪初。自由

    基并非全部都是坏作用，少量时无破坏作用，对人体有益，例如能帮助清除体内

    垃圾、传递能量及信息作用，好像是个搬运工；也可以被用来杀灭细菌和寄生

    虫、排出毒素。当自由基被封闭在细胞内不乱跑乱窜时，对生命无害。但如果失

    去对它的活动控制，超过一定量时，生命正常秩序会被破坏而各种疾病就会随之

    而来。

    (5)保护慢性骨关节炎、关节软骨、减缓疼痛的药物：例如硫酸氨基葡萄

    糖(维骨力)、多硫酸氨基葡萄糖、聚氨基葡萄糖、双醋瑞因等，对保护关节软

    骨有一定的作用；硫酸软骨素、过氧化物歧化酶(SOD)、透明质酸钠等，可减

    缓关节疼痛，后者是透明质酸酶(玻璃酸酶)的钠盐，对成纤维细胞、炎症细胞

    有明显的抑制作用，并能防止粘连，减轻摩擦，增进润滑功能，达到减少疼痛的

    目的，有人用此做硬膜外注射来治疗腰椎间盘突出症，认为注射后药液集中在局

    部，延缓了麻醉药等扩散和吸收，延长镇痛作用时间并可改善关节功能。对近期

    效果观察满意，尚需远期随访。

    氨基葡萄糖或乙酰氨基葡萄糖不是葡萄糖，在体内不会转化为葡萄糖，故对血糖不会有不利影响，由于氨基的作用，反而能调节血糖。它是由甲壳素逐步降

    解为氨基葡萄糖(氨糖)。人体内若缺乏氨糖会发生各种骨关节病，而人们一般在

    35岁后，氨糖开始逐渐流失。氨糖是蛋白多糖的重要组成部分，能合成人体中的

    胶原蛋白、修复受损软骨，并能刺激滑膜细胞再生、补充关节液，还控制着关节

    软骨和滑膜的代谢平衡，氨糖还可以阻断软骨中蛋白酶的活性、抑制有损伤细胞

    作用的超氧化自由基产生，补救非甾体类药物对软骨细胞的损害。氨糖产生的透

    明质酸还具有分子屏障作用，控制炎症进程，改善关节活动，能缓解疼痛；氨糖

    刺激软骨细胞合成胶原蛋白和透明质酸，催生关节液，修复及生成新的软骨和滑

    膜，使关节的免疫系统能阻抗炎性因子侵入，氨糖能作用于肢体各关节，包括

    颈、胸、腰椎等关节疾病。

    硫酸软骨素是提取动物软骨的黏多糖类物质，极易被人体吸收，在体内与蛋

    白结合形成蛋白多糖，构成人体结缔组织(软骨、肌腱、韧带等)的基本物质，也

    是软骨的构成部分，起到保湿和营养作用。由于软骨中没有血液供应，它可起到

    协助其他分子在软骨中的流动，保证蛋白多糖水分吸引固定在软骨中，保持软骨

    水分，清除关节腔内炎性物质，提高软骨营养，刺激蛋白多糖及骨胶原的合成，利于修复关节软骨作用，减轻炎症与疼痛。口服氨基葡萄糖和硫酸软骨素对关节

    修复、消炎、止痛，疗效显著，两者合用比单用效果更好。

    (6)甲壳素：有利于心血管方面疾病的食品、药品很多，这里只提出的是

    有关甲壳素类产物。甲壳素属功能食品，但其作用却很接近医药药品，两者区别

    是前者安全，而药品则否，有配伍禁忌，谓“是药三分毒”。

    追溯到人类数十亿年前生命起源，就分化出两大类物种：①甲壳类动物(如

    昆虫、虾蟹、龟鳖等)，对生命抗逆力极强；②纤维类生物：脊椎动物、植物抗

    逆力较弱。

    甲壳素又称甲壳质、壳糖、几丁质(ChitiN)，性质和纤维素相似。食物纤

    维有两种：①植物性纤维(纤维素、海藻等)；②动物纤维素(甲壳素、胶原蛋

    白等)。

    甲壳素衍生物包括壳聚糖、低聚糖、壳寡糖、氨基葡萄糖(氨糖)(图2-

    10)。甲壳素对机体的作用颇广，能调节免疫、活化细胞、抑制老化、预防疾

    病、调节生理功能。可谓三调(免疫功能、pH值、内分泌功能)，三降(血脂、血压、血糖)，三排(胆固醇、重金属离子、自由基)，两促(消化功能、伤口

    痊愈)的有益生理功能。甲壳素被科学界誉为“第六生命要素”(脂肪、蛋白质、糖、矿物质、维生素、甲壳素)。壳聚糖的分子量大，为5万～20万，作用于胃肠道，经胃酸分解后成“低聚

    糖”“壳寡糖”“氨基葡萄糖”。壳聚糖和低聚糖属大分子，不能进入血液中，故只能

    对胃肠道起作用，保护膜形成后可防胃炎、胃溃疡，协助乳酸杆菌、双歧杆菌发

    挥降压、降脂及降糖作用。此外，还可与体内一些酸性物质结合、排出体外，有

    利于痛风患者。壳聚糖易溶于酸性水成天然保护膜，将此涂抹于果蔬食品表面，形成透明薄膜，可延长其储藏期，处理后的果蔬比未处理者，室温保鲜可延长至

    少15d左右。而壳寡糖(chito oligosaccharides,Cos)分子量小(5000以下)，是属

    正电荷的碱性氨基多糖，有特殊生理活性，可进入血液和细胞周围发挥作用。这

    样在低聚糖和壳寡糖的双重作用下，能从肠道到体液，再到细胞，快速提高机体

    健康水平。如免疫调节、降脂、降糖等(表2-1)。糖分两类：①能量糖，如葡萄糖，提供机体热量；②功能糖，如甲壳素的各

    种衍生物，壳寡糖、氨基葡萄糖等不是葡萄糖，对血糖无影响，由于氨基作用，反而能调节血糖，体内90%以上是糖蛋白。生命科学研究发现人体健康关键是细

    胞健康，细胞健康关键是细胞膜健康，细胞膜健康必须补充壳寡糖，以构成细胞

    膜上覆盖着的生命信息传递物质，即糖链，彼此连接成糖链网，称为细胞的“天线

    与雷达”，它是细胞间，尤其是免疫细胞间互相信息传递的媒介。如果细胞膜受

    损，不能进行生物信息传递，人就患有各种疾病，就不能保证细胞健康，即人的

    健康。只有全身的生命信息传递通达了，才能健康无病，也符合中医所说“通则不

    痛”的道理。

    氨基葡萄糖(氨糖)对骨关节疼痛、疾病十分有利，普遍应用于临床。

    氨糖与硫酸软骨素合用：①合成蛋白多糖和胶原纤维，以修复软骨并防止钙

    流失；②抑制软骨溶解酶、自由基发生及免疫炎性因子，从而保护软骨，提高免

    疫力；③分泌透明质酸及关节滑液，以补充滑液、润滑关节。氨糖、硫酸软骨素

    与钙三大营养素结合是维护关节和软骨健康的最佳组合(图2-11)，作用于全身

    关节。

    此外还有其他有关药物，如激素类药物、血管扩张类药物、肌肉松弛药物、钙剂、微量元素、抗变态反应药物、免疫抑制药或对免疫反应有调节作用的药物

    等。在以注射疗法为主的治疗过程中，一般不用口服药物。上述药物仅供必要时

    选服。总之，优良的治疗来自正确的诊断，这一点对注射治疗的要求更高。因此，在以下各章节的阐述中，必须重视联系有关临床知识，并以此为基础，做好安

    全、熟练的注射操作。第3章

    颈腰关节的理学检查与诊断概要

    为了要达到正确的诊断与优良的治疗，必须首先掌握其基本检查方法与原

    理，分析临床现象，抓住特有症候，方能迎刃而解。争取时间及时治疗是为患者

    解除痛苦的关键，虽然目前已有较完善的影像学及各种关节镜检查设施，但熟练

    地运用有关理学检查方法，仍是保证每位医生能在各种条件下达到准确检查的重

    要基础，它具有重要的意义。

    理学检查前要注意全面情况，不要为局部现象所蒙蔽，例如髋关节疾病，往

    往先主诉同侧膝关节疼痛；平足症患者往往主诉小腿痛或腰痛；此外，还要注意

    被检查处要很好地显露，尤其对女性患者或在严冬季节，应该有助手在旁边，并

    做好保暖工作；检查时随时注意两侧对比，以及患者的表情；对儿童进行检查

    时，先要与患儿逗趣，操作轻柔，以取得患儿的合作，否则，患儿啼哭和对抗，可导致检查失败，还会因此而增加其恐惧感，由此往往会导致其胃肠功能紊乱、消化不良或腹泻等。总之，要创造条件，使检查循序渐进。第一节

    临床理学检查与诊断的一般法则

    一般分为以下7个步骤，按需要依次检查。一、视诊

    (一)一般观察

    如观察性别、年龄、营养状况、精神状态及动作反应等。注意是否有畸形、视听失调、特殊毛发分布、皮肤色素沉着、皮下结节、肌肉萎缩、肢体长短不均

    及步态特异等。很多情况通过仔细视诊，即可获得诊断，例如手腕下垂，不能向

    背侧举起；手指可握拳但不能伸指，则为桡神经麻痹所致。

    (二)皮肤局部观察

    注意正常皮肤纹理、皱襞、色素异常(增加或减退)、毛发分布、有否肿

    胀。皮肤发红、肿胀者多见于急性炎症；只肿不红者多见慢性关节疾病、寒性脓

    肿等；皮肤色素沉着、汗毛增多者，常见于肢体慢性溃疡或长期热疗、光疗后；

    下腰部中间局部皮肤毛发增多，常提示先天性隐性脊柱裂。

    (三)关节肿胀观察

    浅表关节肿胀时，应注意观察关节周围的正常凹陷是否消失。例如膝关节肿

    胀时，其髌骨周围之凹陷、髌上囊及髌韧带两侧凹陷(象眼)消失；踝关节肿胀

    其内、外踝前方及跟腱两侧的正常凹陷消失；肘关节肿胀时肱三头肌肌腱两侧之

    正常凹陷消失。肩与髋关节位置较深，周围肌肉丰富，关节肿胀有时不易看出，故需要仔细做两侧对比。检查肩关节应特别注意其周围和锁骨上下的正常凹陷是

    否存在并对称；检查髋关节应注意前方的股前三角区及大转子周围凹陷区是否存

    在并对称。

    (四)肢体姿势观察

    1.四肢轴线观察 上肢置肘伸直、旋后位的正常轴线，应由肱骨头经肱桡

    关节及桡骨头，再至手腕尺骨小头之连线。肘外翻时，此轴线则通过尺骨小头之

    尺侧；肘内翻时，此轴线通过尺骨小头之桡侧(图3-1)。下肢伸直中立位的正常

    轴线，应由髂前上棘至 趾与第2趾之间的连线，并通过髌骨。膝外翻时，此轴线

    在髌骨之外缘；膝内翻时，轴线在髌骨之内缘(图3-2)。(五)步态观察

    1.正常步态 两下肢在等同的时间内，有序地前后换步、前进。起步时，首先一腿抬起，同侧骨盆前屈，则该足可跨步前进，足落地后，骨盆伸直，身体

    即向前移。然后另一足开始离地，提起同侧骨盆，大腿前移、骨盆前屈及足落地。如此交替连续进行。

    2.跛行步态 大多由于肌肉、神经及关节疾病所致。

    (1)肌肉、神经疾病：多见于脊髓灰质炎后遗症。臀大肌麻痹时，往往也

    有股四头肌同时麻痹，其步态特点为当患者健侧下肢向前跨步时，以身躯向后倾

    斜来代偿患侧臀大肌功能；或以手掌压住患侧臀部稳定骨盆，前后摇摆地前进。

    臀中肌麻痹时，向前跨步时的身躯向外呈侧方倾斜来稳定骨盆，左右摇摆地前

    进。股四头肌麻痹时，患者将手按压患腿前方，以稳定膝关节后，患步前进；有

    的患者将手置裤袋内压住大腿前方也达到同样效果；还有一部分患者将患肢尽量

    呈伸直外旋位，以膝关节的内侧侧副韧带稳定关节，进行换步前进。胫前肌麻痹

    时，患者常将患膝抬得很高，使足尖离地，然后踏步前进。这些不同的异常步

    态，大多可从外观上获得诊断。

    (2)骨关节疾病：两侧髋关节脱位及臀肌功能受损，走路左右摇摆如鸭

    步。两侧髋关节强硬时髋关节不能前屈跨步，只能以足踮起，徐徐前进。单髋僵

    直于屈曲位时，站立时臀部向后突出，腰前凸增加。两下肢长短不匀时，身躯呈

    波浪式跛行步态前进。一侧下肢关节疼痛，其步态快慢不匀，呈跳跃式步态。膝

    关节强硬时，往往利用耸肩动作，协助患肢向前迈进。若为单踝关节功能位强硬

    时，健足跨步，必先弯腰，呈鞠躬式步态前进。因此，只要细心注意观察，大多

    可从特有的异常形态中，获得诊断线索。二、触诊

    主要是患处局部触诊，但也应该注意与此有关的其他部位触诊，例如检查腰

    部，也应检查腹部，是否有肿块(寒性脓肿、肿瘤等)。

    (一)局部皮肤温度

    急性炎症性疾病，在皮肤尚未发生红肿之前，往往皮肤温度首先增高，也有

    诊断意义。检查方法是以手指第2节背侧面去感觉患处皮肤温度，最为灵敏(图3-

    4)，而不是用手指腹面去触摸。(二)压痛点

    大多是查找疾病处的最好方法。最好是患者先用一个手指指出其疼痛部位，然后检查者再行触诊去证实，是否有压痛。很多疾病在尚不清楚正确诊断之前，压痛点就敏感地存在了。例如撕脱骨折、浅表骨裂缝骨折、浅表软组织感染；还

    有一种间接压痛点检查法，称为铅笔滚动检查法，适用于贴近皮下的浅表骨骼骨

    折时。例如胫骨的前内侧面皆在皮下方，当遇有该骨发生没有错位的线状骨折或

    不全骨折时，检查者用两手持住铅笔端做自上至下的皮面滚动操作，在铅笔滚至骨折线处，即发生异常疼痛(图3-5)。同法也可应用于其他类似骨骼处，例如尺

    骨、髌骨面及尺桡骨下端等。如能及时查出，对诊断甚有帮助。压痛、叩痛和震

    痛有时并不完全一致，例如腰椎间盘突出症患者，患处可无压痛而有震痛。检查

    压痛的同时，还应注意是否合并有放射痛。

    (三)局部肿块检查

    除注意肿块的外形、皮肤色泽、范围、浅表血管及温度外，还要注意其硬

    度、有否波动、搏动和压痛；肿块与表面皮肤、其周围及基底组织，有否粘连或

    固定不动；肿块能否被压缩变小、复原等特异现象。

    (四)关节检查时，有否疼痛、压痛及响声(摩擦声)等

    如果发现皮下有摩擦音并非位于关节部位时，应注意排除皮下气肿(例如气

    胸时大量气体由纵隔逸入颈胸部皮下组织；鼻窦骨折后，空气逸入头皮下；气性

    坏疽时的皮下气肿；手术后、注射后遗留皮下组织气体)及血管疾病(海绵样血

    管瘤、动静脉瘘)。三、自动活动

    自动活动检查是患者在不凭借外力的协助下，按自己最大能力表达关节的活

    动量和幅度。其目的与意义：①试探患者自动活动的能力，从而推测其疾病的程

    度和疼痛的程度；②为下一步“被动活动”的检查打下基础，以免不了解病情而在

    被动活动检查中操作过度，增加患者的伤情和疼痛；③推测自动活动和被动活动

    差异的原因。

    (一)代偿活动

    要了解肢体真实的活动幅度与功能，必须排除来自邻近关节的各种代偿活

    动。例如站立位前屈弯腰障碍时，以髋关节屈曲和骨盆前旋来代偿；两下肢长短

    不匀时，可以用骨盆的倾斜来代偿；肩肱关节僵直时，上臂外展抬举可依赖肩胛

    骨胸廓间机构来代偿；肘关节的部分伸屈活动、前臂的旋转和内外翻活动，均可

    由肩关节来代偿；髋关节活动障碍由下腰活动来代偿；踝关节僵直也以下腰活动

    来代偿，后者代偿幅度较大，走路时躯干向前后来回摆动，外观步态畸形，十分

    明显。

    (二)病态表现

    患者做自我活动的姿势，往往可以说明病变所在，从而获得诊断。例如患者

    不能自动地将患侧足跟平坦地放置在自己健侧膝盖上，表示该侧髋关节有功能障

    碍。两侧对比，更加明显(图3-6)。又如，膝外翻在自动活动中有以下一些特点

    可供诊断，即在站立伸直时，患膝呈外翻状态，假如在膝关节屈曲时，其外翻畸

    形立即消失，则说明该病变是由于股骨下端异常所致，一般见于股骨外侧髁前部

    发育不好，而后部则正常，如佝偻病。假如膝外翻畸形不论在膝伸直或屈曲均存

    在时，则表示股骨髁及胫骨髁都存在普遍性发育不良(图3-7)。四、被动活动

    在没有了解患肢自动活动幅度及功能之前，不要立即检查“被动活动”，以避

    免因不规范的操作给患者带来伤害，甚至加重病情。被动活动检查可以弥补自动

    运动的不足，以达到完全了解病情的目的。

    影响和阻碍被动活动的常见原因除因疼痛、炎症、恐惧、不合作或病情不允

    许外，最常见的阻碍是关节僵硬。它可分骨性强硬、纤维性强硬，前者是关节间

    隙由骨组织长合在一起，被动活动中完全不动且无疼痛，多见于化脓性关节后；

    后者关节间隙无骨组织通过关节，一般被纤维组织长合在一起，被动活动中有时

    存在轻微的活动，且有疼痛或持重时疼痛，多见于骨关节结核后(表3-1)。此

    外，还可将此分为关节囊外强硬及关节囊内强硬，前者也包括一部分关节挛缩，例如见于血管神经性的前臂及手腕部缺血性挛缩(Volkmann contracture)、关节

    周围炎挛缩、先天性关节挛缩、中枢神经疾病性挛缩(如大脑瘫)、瘢痕性挛缩

    及精神病性关节活动障碍等。

    被动活动中幅度增大与旧性骨不联结、失神经支配关节(Charcot)、骨关节

    肌肉发育不良(佝偻病膝过伸性反张)、关节韧带松弛或断裂及脊髓灰质炎后遗

    症等有关。

    有时还要联合检查方法去探明某一个问题，才能解决疑点。例如在影像学检

    查不方便时，要确定此骨折是否愈合，可轻触诊、自动活动、被动活动等联合检

    查后，方能解决问题(图3-8)。骨折愈合后，检查中应无痛。五、测量

    测量在检查中应用颇广，它包括肢体的长短、粗细、肌力、关节功能及工作

    效应等。一般可应用卷尺或有关测量器械来衡量之。

    1.测量原则

    (1)取得患者的信任与合作。

    (2)两侧对比。

    (3)测量时，两侧肢体必须置于同一姿势下进行。

    (4)选择表面标志(例如骨突起)作为测量的起止点。

    2.肢体长度测量 如果患者两侧下肢长短相差在2.5cm以下，可用自我骨盆

    倾斜来代偿短缺长度，走路时和正常人一样，看不出因短缺而发生跛行。这时，如何诊断出两下肢实际真正的短缺呢？只有依靠测量检查法来判断。检查法有以

    下2种(图3-9)。(1)卷尺法：自髂前上棘至足内踝间距离。

    (2)垫砖法：用厚薄不同的砖垫于缩短足下，直至两髂前上棘完全平行，这时砖的厚度即为该下肢缩短的长度。

    同理，上肢长度的测量是从肩峰至尺骨茎突的距离。

    3.肢体粗细测量 借此可以了解肌肉萎缩的程度或是否有异常增粗的现

    象，测量方法应选择肌肉最粗处在同一平面测量周径，两侧对比。

    下肢大腿：于髌骨上缘15cm处画一标志，在这一标志处平面测量周径，两侧

    对比。同理，上肢也可在肩峰下15cm处测其周径，进行对比。4.肌力和关节功能的测量

    (1)肌力测量

    ①主观方法：即依靠医生检查和观察肌肉力量来判定，例如两侧肌力对比和

    肌张力对比。另有一种即将肌肉力量分成若干等级的方法，应用较为普遍。

    肌0：肌肉完全不能活动或蠕动(完全瘫痪)。

    肌Ⅰ：可见到肌肉轻微的蠕动或“立起”，但不能带动肢体(肌蠕动)。

    肌Ⅱ：肌肉力量可使肢体在减少摩擦力的平面滑动，但不能抗肢体重力而举

    起(不良)。

    肌Ⅲ：肌肉力量可抗肢体重力而举起活动(尚可)。

    肌Ⅳ：肌肉力量不仅可以抗肢体重力，而且还可抗一部分阻力活动(良

    好)。

    肌Ⅴ：肌肉力量可抗住较大的阻力活动(正常)。

    ②客观方法：器械测量，如弹簧秤、握力计、拉力计等。

    (2)关节功能测量

    ①主观方法：按照关节伸屈幅度在纸板上用铅笔画出，观察其幅度范围。

    ②客观方法：用器械来测量，如关节测量器。

    ③功能测量：了解了肌力和关节活动幅度，可以测知部分基础功能情况，但

    并非为完全恢复有效功能。后者一定还要与肢体有否疼痛、肿胀及邻近联动关节

    的活动协调所发挥的功能，并完成某一意想的劳动满意程度为标准。例如肘关节

    伸屈尚好，但使其做拉锯、刨木等工作不能胜任，则不能称为完全恢复有效功

    能，又如手指关节活动尚好，但对握拳、对掌、握物、编织等操作均有困难，协

    调动作不灵活，则还需要通过功能训练与康复，才能达到真正满意的功能。

    5.头部测量

    (1)经过前额及枕后结节的平面做头围测量，一般男性为58cm，女性为

    55cm。德国一项研究发现低于平均头围的人，有增加患老年痴呆症的概率，头大

    含神经元会更多。

    (2)测量自下颌角至颅顶间的长度及两耳定点间的宽度。面部宽度是长度

    的60%为最佳，对呼吸道、牙、下颌方面的疾病有很好的免疫力，人际间交往亲和率也最佳。

    6.颈围测量

    (1)操作方法：患者直立平视、两臂自然下垂，先确定标志区如第7颈椎棘

    突及喉结，将软尺通过第7颈椎棘突上缘和喉结下缘，做水平位颈围测量。颈围

    的最佳临界值：男性<38cm，女性<35cm。

    (2)临床意义：①颈围每增加3cm，体内高密度胆固醇男性平均降低

    0.12mmolL、女性降低0.15mmolL；②颈围过粗、过短，多见于血糖偏高者，患

    者脑血管病风险也增高；③颈围有助于了解患者上半身的脂肪分布情况，这与心

    脏病的患病风险密切相关。

    7.腰围测量

    (1)操作方法：两足分开30～40cm站立，用软尺围绕腰上部，然后向下移

    动，直到软尺底边停留在髂骨上，软尺应紧贴皮肤，但无压力，在正常呼吸时，测量腰围长度，一般男性应<90cm，女性<80cm。

    (2)临床意义：①如果男性超过90cm、女性超过80cm，表示肥胖了。如果

    男性超过94cm，则患糖尿病、心脏病的风险会大为增高。高风险临界值：男性不

    超过102cm、女性不超过89cm。②患者应同时检查血糖。③如果男性腰围超过

    93.3cm、女性超过80～87cm，即为超重肥胖指标。④2001年，世界癌症研究所基

    金会发布一份报告：大量证据证实了腰围过大的肥胖会增加食管癌、胰腺癌、结

    肠癌、绝经后乳腺癌、子宫内膜癌、肾癌的患病风险；改变了此基金会曾在1997

    年第1次公布的仅为子宫内膜癌的风险，特别是腹部肥胖(如啤酒肚、水桶肚)，看

    起来腹部因腰围增加，像一个肉圈样的“游泳圈”一样挂在肚上的人，其风险更

    大，其中“腹翁”易诱发胰腺癌、“腹婆”易诱发子宫内膜癌。我国工程院院士陈君

    石指出“人们的腰围每增加1寸，得癌症的风险就增加8倍以上，两者的关系非常密

    切”，此外，不排除还有脑卒中的心脑血管疾病及糖尿病等概率增加的危险性。近

    来中国与瑞典科学家合作研究发现“腰围÷身高≥0.5”是诊断2型糖尿病的最佳指

    标。一般常使用BMI评估健康风险，若采用腰围身高比大于或等于0.5之法的预测

    价值，强于BMI。

    8.臀围测量

    (1)操作方法：站立平视，双足靠拢，软尺通过髂后上棘做水平位臀围测

    量。

    (2)临床意义：①腰围与臀围长度之比是衡量健康与否的重要指标。②腰

    围长度除以臀围长度，得出的比值，即为腰臀比，男性0.85～0.90、女性0.75～

    0.80，比值越小，说明越健康。如果男性比值大于0.94、女性大于或等于0.82，则发生各类代谢性综合征与心血管疾病的患病风险会大大增加；对60岁以后的老年

    人，可适当放松，但在男性大于或等于1.03、女性大于或等于0.9时，就应十分警

    惕了。③卫生部公布的腰臀比：男性超过0.9、女性超过0.8，则患直肠结肠癌的

    风险将会增加1倍以上，大量脂肪堆积在腹部(先胖肚子)、内脏，其危害甚于全身

    肥胖。④香蕉、土豆、豌豆等富淀粉类食物中的丁酸盐，能直接抑制大肠中细菌

    繁殖或癌细胞生长。澳大利亚直肠癌发生率是中国人的4倍，这与他们的淀粉量

    摄入少(中国人摄入多)有关。

    9.体重指数测量 卫生部于2009年4月27日第1次发布了《保持健康体重知

    识要点》的权威信息，十分关注人民健康。

    先测知体重：①直接自体重测量器测量；②标准体重的计算方法(kg)：男

    性身高(cm)-105＝体重(kg)；女性身高(cm)-100＝体重(kg)。实际体 ......